Für eine rasche Übersicht zu Diagnostik und Therapie –> Behandlungspfad Schwindel

1. Drehschwindel: Gefühl wie beim „Karussellfahren“ – geht praktisch immer mit Erbrechen oder Fast-Erbrechen einher, wenn Schwindel über 1 min andauert
2. Schwankschwindel Gefühl drohender Ohnmacht, ausgelöst durch Aufrichten (Orthostase), Wenden des Kopfes nach hinten oder zur Seite. Gefühl von Übelkeit möglich, Erbrechen praktisch nie
3. Benommenheit/Synkopengefühl: Schummrig, benommen im Kopf, Nachschwanken, komisches Gefühl im Kopf oder Gefühl des Wegsinkens, ohne anhaltendes Drehgefühl. Häufig durch Kopfbewegungen oder Lageveränderungen verstärkt. Selten Erbrechen/Übelkeit. Überlappung der Symptome mit denen bei Schwankschwindel
4. Gangunsicherheit (mit klarem Kopf): Gefühl, unsicher durch den Raum zu gehen oder ins Leere zu treten. Nie Erbrechen/Übelkeit. Ursache praktisch immer Polyneuropathie

 In 80 % ist die Anamnese diagnostisch!

Symptomatik

• Zunächst Einordnung nach Schwindelart und -dauer, anschliessend weitere Differenzierung nach zusätzlichen Faktoren (s. Tabelle)

Red Flags

• Seh-, Sprech-, Schluckstörungen oder andere neurologische Ausfälle
• Gestörte Vigilanz
• Hörstörung
• Synkope, Hinweis auf kardiale Ursache (Rhythmusstörungen)
• Vertikaler Spontannystagmus (Hinweis auf zentrale Störung)
• Gesichtsschmerzen mit Hautausschlag (Zoster)

Medikamenten-/Alkoholanamnese

• Antihypertensiva, Diuretika, Psychopharmaka, Antiepileptika, Parkinsonmedikamente

Bekannte organische Erkrankungen

• Erfragen

Tabelle: Anamnestische Hinweise zur Ursachenabklärung von Schwindel

*Kann vom Patienten auch als Schwankschwindel empfunden werden

Weitere diagnostische Hinweise

• Starkes Erbrechen oder Übelkeit –> vestibulärer Schwindel
• Bei schnellem Aufrichten –> Orthostase
• Bei Anstrengung auftretend –> obstruktive Herzkrankheit/Herzinsuffizienz
• Schwindel verschwindet bei geschlossenen Augen –> okulärer Schwindel
• Ängstliche Schilderung und/oder schlecht einzuordnende Beschreibungen, Schilderung weiterer unspezifischer Beschwerden und Ängste –> eher psychogener, funktioneller Schwindel
• Kopfdrehung als Auslöser –> benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel, Carotis-Sinus-Syndrom oder zervikogener Schwindel, Vestibulopathie
• Eine peripher-vestibuläre Erkrankung geht nie mit Bewusstlosigkeit einher!

Allgemeiner Status

• Hautkolorit: Blässe (Konjunktiven)
• Spontanbewegung des Patienten: Steht er stabil oder instabil? Hält er sich fest oder steht er frei?

ORL-Status

• Nystagmusprüfung
  • Spontannystagmus prüfen bei Fixation geradeaus und mit Frenzel-Brille zur Ausschaltung der Fixation
    • Peripher-vestibulär bedingter Spontannystagmus: Nimmt bei Fixation ab (visuelle Suppression des vestibulookulären Reflexes)
    • Zentral bedingter Nystagmus: Horizontaler Spontannystagmus (durch Fixation nicht gehemmt) weist auf eine zentrale Läsion hin. Ein rein torsioneller oder rein vertikaler („downbeat“ oder „upbeat“) Spontannystagmus ist immer zentralen Ursprungs
  • Nystagmus in Lateral- und Vertikalstellung der Augen prüfen –> Blickrichtungsnystagmus hat immer eine zentrale Ursache
• Otoskopie
• Kursorischer Hörtest (Flüstersprache aus 6–8 m, Stimmgabelprüfung)
• Lagerungsprovokationen bei Verdacht auf BPLS
  • Hallpike-Manöver
    Mit einer Latenz von bis zu 10 sec vertikal-torsioneller Nystagmus in geotrope Richtung mit Crescendo-Decrescendo-Charakter, begleitet von Drehschwindel. Kurzvideo
  • Barbecue 90°-Manöver zur Diagnose des (selteneren) lateralen Bogengangschwindels Horizontaler geotroper Nystagmus (betont auf der kranken Seite) oder apogeotroper Nystagmus (betont auf gesunder Seite) beider Augen. Kurzvideo

Neurologische Untersuchungen

• Systematische Prüfung der Hirnnerven und der Kleinhirnfunktionen, insbesondere nach den 6 „D“ suchen: Dysarthrie, Dysphagie, Diplopie, Dysästhesie, Dysmetrie, Dysdiadochokinese
• Romberg-Test mit offenen und geschlossenen Augen
• Reflexstatus, Sensibilitätsprüfung (Beine)
• Gehversuch: Einseitige Fallneigung (Fall zur kranken Seite bei vestibulärer Ursache), ungerichtete Fallneigung mit breitbeinigem Gang (zerebelläre oder sensible Ataxie), kleinschrittiger, vornübergebeugter Gang (M. Parkinson)

Kreislauftests

• Herz-/Lungenauskultation bei Frage nach Rhythmusstörungen, Herzvitien etc.
• BD-Messung (immer stehend und liegend). Beachte: Ein normaler oder sogar erhöhter BD im Liegen schliesst eine Orthostase nicht aus!
• Schellong-Test bei V. a. Orthostase
• Pulsstatus bei Armheben (bei V. a. Subclavian-Steel-Syndrom)

HWS-Untersuchung

• Myogelosen, HWS-Beschwerden

Nur bei gezieltem Verdacht!

• Labor: Hb, Infektparameter, TSH, Glukose, Kreatinin etc.
• EKG: Bei V. a. Herzrhythmusstörungen
• EEG: Nur bei V. a. Epilepsie
• MRI: Verordnung durch Spezialisten mit entsprechend genauer Fragestellung; immer bei neurologischen Begleitsymptomen und bei V. a. zentralen Schwindel

• An Neurologen/ORL/Kardiologen bei gezielter Fragestellung oder therapierefraktärem Schwindel

1. Medikamente

• Zur Unterdrückung des vestibulären Systems: Sollten nur eingesetzt werden, wenn Schwindel länger andauert oder bei hohem Leidensdruck; nach Besserung der Beschwerden rasch absetzen!

Medikamente

• Histaminagonisten: Betahistin (Betaserc^® + Generika)
• Antihistaminika: Dimenhydrinat (als Trawell^® Kaugummi-Dragées oder in Kombination mit Cinnarizin (Arlevert^®); Meclozin (Intinerol B6^®) ist Mittel der Wahl in der Schwangerschaft
• Kalziumkanalblocker: Cinnarizin (Stugeron^® + Generika), Cinnarizin + Dimenhydrat (Arlevert^®), Flunarizin (Sibelium^®)
• Antiemetika: Metoclopramid (Paspertin^®, Primperan^®) oder Domperidon (Motilium^®) nur bei Patienten mit schwerem Erbrechen
• Benzodiazepine und Phenothiazine: v. a. bei Patienten mit starkem Erbrechen und wenn Antihistaminika nicht wirksam sind

2. Physiotherapie/Gleichgewichtstraining

• Bei länger anhaltendem, kontinuierlichem Schwindel –> Aufklärung des Patienten über die Selbstregulierungsmechanismen (Kompensation, Habituation und Adaptation)
• Erlernen von Korrekturbewegungen und somit Verbesserung der Gleichgewichtsreaktion durch Provokation von Haltungsunsicherheiten
• Indikation: Bei permanenter einseitiger vestibulärer Unterfunktion, bei zentralen vestibulären Funktionsstörungen; kann auch versucht werden bei Schwindel, der keiner definitiven Diagnose zuzuordnen ist (Psychogener Schwindel, Schwindel im Alter)

• Günstiger Spontanverlauf
• Bei Bedarf symptomatische Therapie mit Antiemetika wie Metoclopramid 3 x 10–20 mg/d p.o. (z. B. Paspertin^®). Alternativ: Dimenhydrinat 1–3 x 100 mg/d (nicht länger als 3 Tage). Bei Erbrechen ev. parenteral unter Dosisanpassung. Frühzeitige Mobilisation!
• Bei verzögerter Heilung: Gleichgewichtstraining
• Glukokortikoide: Beginn der Behandlung innert 3 Tagen nach Symptombeginn. Verschiedene Dosierungen werden vorgeschlagen, Studienresultate sind kontrovers
  • Methylprednisolon 100 mg/d, Dosis jeden 4. Tag um 20 mg reduzieren oder 10-Tages-Schema: Beginn mit 60 mg an Tag 1–5, 40 mg an Tag 6, 30 mg an Tag 7, 20 mg an Tag 8, 10 mg an Tag 9, 5 mg an Tag 10
• Eine Neuritis vestibularis sollte innerhalb von 1–2 Wochen abgeklungen oder gebessert sein

• Repositionsmanöver nach Epley – gleich im Anschluss an positives Hallpike-Provokationsmanöver durchführen
• Gufoni-Manöver beim (selteneren) horizontalen Bogengangsschwindel
• Epley-Manöver im Video: Epley
• Gufoni-Manöver im Video: Gufoni
• Patienten-Merkblatt Lagerungsschwindel, mit Anleitungen zur Selbsttherapie: Neurologie USZ

• Medikamentöse Therapie
  • Diuretika: Ebenfalls ohne eindeutigen Wirksamkeitsnachweis versuchsweise
  • Bei Bedarf antivertiginöse bzw. antiemetische Medikamente
  • Patienten mit V. a. M. Menière sollen stets einem Spezialisten (ORL) vorgestellt werden
• Diätetische Massnahmen: Wirksamkeit ist nicht nachgewiesen

• Potentiell auslösende Medikamente –> Dosisreduktion oder (wenn möglich) absetzen
• Patientenschulung bei chronisch orthostatischer Hypotonie: Z. B. Tragen von Kompressionsstrümpfen und körperliches Training v. a. beim sympathikotonen Typ (Venenpooling), Erhöhung des Wasser- und Salzkonsums!
• Medikament der 1. Wahl: Fludrocortison (Florinef^®) – beginnend mit 0,1 mg/d, langsame Steigerung bis max. 1,0 mg/d möglich
• Medikamente 2. Wahl: Sympathomimetika, z. B. Etilefrin (Effortil^®) 3 x tgl. 10–20 Tr. oder 1–2 Tbl. à 5 mg
• Massnahmen bei vasovagaler Synkope: Hinlegen, Beine hochlagern und ev. Gabe von Anticholinergika. Instruktion bezüglich Verhaltensregeln. Metroprolol (Beloc Zok^®) langsam auftitrieren, falls Florinef^® und Effortil^® ohne Erfolg

• Bei Verdacht auf zervikogenen Schwindel Versuch mit manueller Therapie (jedoch schwache Evidenz)