Diabetes mellitus Typ 2

• HbA1c ≥ 6,5 %, durchschnittlicher BZ = (HbA1c x 2) – 5
• Gelegenheits-Plasmaglukose: ≥ 11,1 mmol/l und klassische Symptome (Polydipsie, Polyurie, Gewichtsverlust)
• Nüchtern-Plasmaglukose: ≥ 7,0 mmol/l
  Beachte: HbA1c ist nicht aussagekräftig bei Hämoglobinopathien, hämolytischer oder Eisenmangelanämie, schwerer Leber- und Niereninsuffizienz und in der Schwangerschaft

Kategorien mit erhöhtem Risiko, einen Diabetes zu entwickeln (Prä-Diabetes)

• IFG (Impaired fasting glucose): Nüchternplasmablutzucker 5,6–6,9 mmol/l
• HbA1c 6,0–6,4 %
  –> "Prädiabetische" Patienten sollten hinsichtlich Lifestyle beraten werden

• Plasma-Glukose, HbA1c, Kreatinin, Kalium, GPT, GOT, Urinstatus, Mikroalbuminurie, Lipidstatus, zusätzliches Labor nach klinischer Evaluation

Bei allen Personen ab 45 J. alle drei Jahre. Bei erhöhtem Risiko auch früher und in kürzeren Intervallen. Ein erhöhtes Risiko besteht bei

• Positiver Familienanamnese
• Status nach Gestationsdiabetes oder Geburtsgewicht eines Kindes > 4’100 g
• HbA1c 6,0–6,4 % in der Anamnese
• Übergewicht: BMI > 25 kg/m²
• Arterieller Hypertonie
• Dyslipidämie
• Polyzystischem Ovarsyndrom

• Therapieziele individuell vereinbaren
• Diabetes- und Ernährungsberatung für alle Patienten
• Lifestyle-Intervention: Langfristige Ernährungsumstellung, regelmässige körperliche Aktivität, relativ geringe Gewichtsabnahme bei Übergewicht/Adipositas (ca. 5–10 %) sind wirksamer als orale Antidiabetika

Orientierungsgrössen

• Blutzucker bei jüngeren Patienten: Zielkorridor HbA1c 6,5–7,0 %. Hypoglykämien und Hyperglykämien > 10 mmol/l möglichst vermeiden!
• Blutzucker bei älteren und/oder polymorbiden Patienten: Zielkorridor 7,5–9 %
• Blutdruck: < 140/90 mmHg
• Lipide: Feste Statindosis oder LDL-Cholesterin < 1,8 mmol/l (primäre Prävention), < 1,4 mmol/l bei Hochrisikopatienten
• Gewichtsabnahme: Bei BMI 27–35 kg/m² 5 kg, bei BMI > 35 kg/m² ca.10 kg
• Aspirin: zur Primärprävention umstritten; keine routinemässige Verschreibung von Aspirin

Grundsätze

• Je nach HbA1c sowie krankheits- und personenspezifischen Faktoren
• Wenn HbA1c > 8,5 % –> Insulin erwägen
• Wenn HbA1c > 9 % –> Insulin empfehlen
• OAD: Metformin, SGLT-2 Hemmer und GLP-1 Analoga stehen im Vordergrund
• Bei Patienten mit anfänglichem HBA1c < 8,5 % mit Monotherapie beginnen
• Bei Patienten mit anfänglichem HBA1c ≥ 8,5–9,0 % sofort mit Zweierkombination beginnen
• Stufentherapie (Monotherapie –> Zweierkombination –> Dreierkombination)  

Monotherapie

• Wahl Metformin
• Bei Metformin-Unverträglichkeit: Bevorzugt GLP-1-Agonist oder SGLT-2-Hemmer

Zweierkombinationen

Metformin +

• Sulfonylharnstoff Gliclazid
• Alternativen: DPP-4-Hemmer oder GLP-1-Agonist, SGLT-2-Hemmer, Basisinsulin

Hinweise zu einzelnen Medikamenten

• Liraglutid (Victoza^®) oder Empagliflozin (Jardiance^®) bevorzugt bei etablierter kardiovaskulärer Krankheit
• GLP-1-Agonisten: Empfohlen bei erhöhtem kv Risiko und wenn Gewichtsabnahme im Vordergrund steht
• Insulin ist bei HbA1c > 8,5 % immer eine gute Indikation

Dreierkombination

Metformin +

• Sulfonylharnstoff (Gliclazid) + DPP-4-Hemmer oder SGLT-2-Hemmer oder GLP-1-Agonist
• DPP-4-Hemmer + Sulfonylharnstoff (Gliclazid) oder Basisinsulin
• SGLT-2-Hemmer + Sulfonylharnstoff oder DPP-4-Hemmer oder Basisinsulin
• GLP-1-Agonist + Sulfonylharnstoff (Gliclazid) oder Basisinsulin
• Basisinsulin + SGTL-2-Hemmer oder DPP-4-Hemmer oder GLP-1-Agonist
• Xultophy^® (GLP-1 Liraglutid + Basisinsulin)

Hinweise zu einzelnen Kombinationen

• Metformin + Basisinsulin + Sulfonylharnstoff (Gliclazid)
  –> Cave: Gefahr von Hypoglykämie bei Kombination von Insulin und Gliclazid
• Metformin + Basisinsulin + GLP-1-Agonist
  –> GLP-1-Analogon kombiniert mit Basisinsulin erwägen, wenn Insulinindikation klar ist, aber das Gewicht eine bedeutende Rolle spielt; hier bietet sich Xultophy^® an (Kombination Insulin deglutec/Tresiba^® und Liraglutid); Vorteil: weniger Injektionen
• Metformin + DPP-4-Hemmer + SGLT-2-Hemmer
  –> Bei Patienten, die noch nicht spritzen möchten und bei denen Gewichtsabnahme und die Vermeidung von Hypoglykämien prioritär sind oder bei Infarkt oder Stroke in der Anamnese. Alternativ statt DPP-4-Hemmer Sulfonylharnstoff
• Metformin + SGLT-2-Hemmer + Basisinsulin
  –> Empagliflozin, wenn etablierte kv Erkrankung und keine KI bestehen
• Grundsätzlich sind alle OAD und Insuline miteinander kombinierbar. Aber: Nie mehr als 3 OAD kombinieren!

Indikation

• Wenn die BZ-Ziele mit Lebensstiländerung und/oder einer Kombination von 3 OAD nicht erreicht werden und/oder bei hyperglykämischen Symptomen
• HbA1c > 9: Basisinsulin, alle OAD weiter erlaubt
• Wenn Kontraindikationen gegen orale Antidiabetika bestehen
• Bei Schwangeren (egal ob vorbestehend oder Gestationsdiabetes)
• Bei schmerzhafter Polyneuropathie

Therapieschemata

1. Basal unterstützte orale Therapie (BOT): Insulin (am ehesten bedtime) + Metformin +/- andere OAD
Bei noch ausreichender basaler Insulinsekretion. Einstieg meistens mit Levemir^® oder Lantus^®

• Dosierung: Beginn mit 10 E (bei übergewichtigen Patienten auch mehr), Steigerung alle 2 Tage um 2 E, bis Nüchtern-BZ < 8 mmol/l, idealerweise 6–7 mmol/l. Cave: Eine Basisinsulin-Dosis von ca. 1/3 des Körpergewichtes nicht weiter steigern! In diesem Fall ist Zugabe eines Bolusinsulins notwendig

2. Mischinsuline
Bei sehr regelmässigem Tagesablauf und ohne Auslassen von Mahlzeiten –> bei betagten Patienten oder Alters-/Pflegeheimbewohnern zu empfehlen, wegen mangelnder Flexibilität nicht bei jüngeren Patienten

• Dosierung: (1-) 2 Injektionen Mischinsulin vor den 2 Hauptmahlzeiten. Morgendosis deckt Frühstück und Mittagessen ab, Anpassung anhand des BZ vor dem Abendessen. Abenddosis deckt Abendessen und Nacht ab, wird anhand des Nüchtern-BZ angepasst. Mischinsuline direkt vor dem Essen injizieren!
• Erhältliche Insuline: Ryzodeg (Novorapid^® und Tresiba^®), selten in Gebrauch sind Humalog Mix 25^® oder 50^®

3. Basis-Bolus-Therapie

• Prinzip: Kurz und schnell wirksame Insuline zu den Hauptmahlzeiten, Basisinsulin, plus Metformin
• Indikation: Typ-1-Diabetes; bei Typ-2-Diabetes, wenn Therapieziele nicht anders erreicht werden können
• Erhältliche Insuline
  • Analog-Insuline: Insulin aspartat (Novorapid^®, Fiasp^®) Insulin lispro (Humalog^®, Liumjev^®), Insulin glulisin (Apidra^®)
    Wirkdauer: 2–5 h. Alle 3 Insuline haben eine ähnliche Wirkkurve und sind gleich gut  
  • Basisinsuline: Detemir (Levemir^®), Glargin (Lantus^®, Toujeo^®)
    Beide Insuline sind in der Wirkung vergleichbar und gleich gut
  • Degludec (Tresiba^®): Ultralang wirksam, ultrastabil, weniger Hypoglykämien
    Empfohlen v. a. bei Typ-1-Diabetes (weniger Schwankungen)
    Bei Typ-2-Diabetes bei hohem Insulinbedarf oder über Nacht ansteigendem BZ trotz hohen Dosen Levemir^®/Lantus^® oder Patient hat Mühe mit Injektion vor der Bettruhe

• Typ-1-Diabetes: 1–2-jährliche Augenkontrolle (1. Mal spätestens nach 5 Jahren)
• Typ-2-Diabetes: 1–2-jährliche Augenkontrolle (1. Mal bei Diagnosestellung)
• Anschliessend ohne Retinopathie alle 2 Jahre, bei Retinopathie mind. jährlich oder auf augenärztliche Empfehlung. Sofortige Kontrolle bei Visusverschlechterung

Screening auf Mikroalbuminurie

• Typ-1-Diabetes: Jährlich (1. Mal spätestens nach 5 Jahren)
• Typ-2-Diabetes: Jährlich (1. Mal bei Diagnosestellung)

Konsequenzen

• Bei bekannter Mikroalbuminurie ist jährliche Kontrolle auf Proteinurie angezeigt
• Alle Patienten mit Mikroalbuminurie sollten ACE-Hemmer erhalten

Urinuntersuchung

Ohne Symptome keine routinemässige Urinuntersuchung auf HWI oder Proteinurie

Neurologische Untersuchung

• Oberflächensensibilität: Monofilament Plantarseite Metatarsale 1–2, plantar distal an der Grosszehe (nie an verhornten Stellen). Monofilament ist auch im Alter verlässlich
• Tiefensensibilität: Reflexe (ASR, PSR), Lagesinn, Vibration (unter 4/8) am Strahl I Grundgelenk medial

Fusskontrolle

Kontrolle 1 x/Jahr, bei schlecht eingestellten Diabetikern häufiger; bei jeder Konsultation nach den Füssen fragen

Behandlung distale Polyneuropathie

• Diabetes gut einstellen, Indikation zur Insulintherapie
• Tiefer Schmerz: Antiepileptika wie Gabapentin (z. B. Neurontin^®, Generika) 900–3’400 mg (auftitrieren), Pregabalin (Lyrica^®), Duloxetin (Cymbalta^®). Reservemedikamente: Trizyklische Antidepressiva, wie Imipramin (Tofranil^®) 25–75 mg, Amitriptylin (Saroten^®) 25–75 mg, Clomipramin (Anafranil^®) 25–150 mg
• Ev. Therapieversuch mit Dafalgan^® abends oder mit Magnesium

• Screening bei allen Schwangeren zwischen der 24. und 28. SSW, bei erhöhtem Risiko (familiäre Belastung mit Diabetes, St. n. Gestationsdiabetes, ethnische Herkunft, BMI > 30 kg/m²) ab der 12. SSW
• Nüchtern-BZ-Screening (8 h nüchtern): < 4,4 mmol/l (Plasma) ist ein Gestationsdiabetes ausgeschlossen
• Nüchtern-BZ ≥ 5,1 mmol/l –> Gestationsdiabetes ist gesichert (ohne OGTT!)
• Nüchtern-BZ 4,4–5,0 mmol/l –> 75 g OGTT durchführen –> bei BZ 1 h ≥ 10 mmol/l und/oder 2 h ≥ 8,5 mmol/l –> Gestationsdiabetes ist gesichert
• Durchführung 75 g OGTT: 8 h nüchtern, während dem Test soll die Schwangere nicht körperlich aktiv sein und nichts essen
• HbA1c-Bestimmung in SS nicht relevant, da v. a. die postprandialen BZ-Spitzen für die Entwicklung einer Makrosomie verantwortlich sind

• Diät reicht bei 70–80 % der Schwangeren; falls ungenügend: Bei erhöhten Nüchternblutzucker Insulatard (Levemir^®/Lantus^®auch möglich, aber teurer), bei erhöhten postprandialem BZ Novorapid^®. Keine oralen Antidiabetika!

Follow up

• 6–8 Wochen nach der Geburt bzw. nach dem Abstillen: Nüchtern-Plasmaglukose und/oder 75 g OGTT und/oder HbA1c