Für eine rasche Übersicht zu Diagnostik und Therapie –> mediX Behandlungspfad Asthma bronchiale

• Die Diagnose wird anhand Anamnese und spirometrischem Nachweis der bronchialen Obstruktion gestellt
• Anamnese
  • Charakteristische Symptome sind: Pfeifendes Atemgeräusch, Atemnot, Engegefühl in der Brust, anhaltender Husten
• Spirometrie mit Nachweis der Obstruktion (FEV₁/FVC < 70 %, < 90 % bei Kindern) und Reversibilität (postdilatatorische Zunahme des FEV₁ um > 12 % und 200 ml bei Erwachsenen; bei Kinder um > 12 %)
• Hyperreagibilitätstest mit Metacholinprovokation
  • Indikation: Bei unklarer Diagnose (z. B. typische Asthmasymptome bei normalen Lungenfunktiontests und  fehlende Reaktion auf Bronchodilatation)
• Allergietests: Zum Nachweis einer klinisch relevanten Sensibilisierung vom IgE-Typ                                  
  • Indikation: Wenn Asthma-Symptome nach Exposition gegenüber Aeroallergenen auftreten
  • Allergietests: Differentialblutbild mit Bestimmung der Eosinophilenzahl, Gesamt-IgE (Serum), spezifische IgE-AK und Prick-Test mit Inhalationsallergenen

Assessment bei jeder Visite!

• Objektive Beurteilung der Asthmakontrolle
  • Symptomkontrolle der letzten 4 Wochen, Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf, Messung der Lungenfunktion
  • Asthma Control Test (ACT) ACT Schweiz
• Behandlungsprobleme erkennen
  • Inhalationstechnik, Nebenwirkungen, schriftlichen Behandlungsplan überprüfen
• Begleiterkrankungen erkennen und behandeln
  • Rhinosinusitis, Adipositas, GERD, Angst, Depression, obstruktive Schlafapnoe
• Risikofaktoren für Exazerbation erkennen
  • Asthmasymptome nicht unter Kontrolle
  • ICS nicht verordnet, schlechte ICS-Adhärenz, falsche Inhalationstechnik
  • Häufige Anwendung von SABA
  • Niedriges FEV₁, v. a. wenn < 60 % des Sollwertes
  • Gravierende psychische oder sozioökonomische Probleme
  • Rauchen; Allergenexposition (bei Sensibilisierung)
  • Begleiterkrankungen: Adipositas, Rhinosinusitis, Lebensmittelallergie
  • Sputum- oder Bluteosinophilie
  • Schwangerschaft

• Ziele des Asthma-Managements: Gute Symptomkontrolle, Minimierung des Exazerbationsrisikos und der medikamentösen Nebenwirkungen
• Gute Symptomkontrolle: Nicht häufiger als 2 x/Woche Symptome, die Inhalation eines kurz wirksamen Betaaganoisten erfordern; normale körperliche Aktivität, ohne Husten und Atemnot

Stufenherapie gemäss Asthmakontrolle

• Step-up bei ungenügender Symptomkontrolle und/oder Exazerbationen oder Risikosituationen (saisonale Beschwerden, virale Infekte). Vor Ausbau der Therapie zuerst Inhalationstechnik und Adhärenz überprüfen
• Step-down bei erreichter Symptomkontrolle/Beschwerdefreiheit über 3 Monate und niedrigem Risiko für Exazerbationen

Stufe 1: Bedarfstherapie mit kurz- und raschwirkenden Beta-2-Sympathomimetika (SABA)

• Wenn selten Symptome auftreten, der Patient nicht wegen Asthma nachts aufwacht, keine Exazerbationen im letzten Jahr hatte, FEV₁ normal ist
• Alternative: Bei Kindern mit episodischem viral induzierten "wheezing" ev. kurzzeitige Therapie mit ICS, sofern sie im Intervall beschwerdefrei sind und nicht ausreichend auf SABA reagieren

Stufe 2: Regelmässig niedrig dosiertes ICS plus bei Bedarf SABA

• Inhalative Kortikosteroide (ICS) Mittel der Wahl für die Asthma-Langzeittherapie
• Dosierung: Zu Behandlungsbeginn sollte die Applikation von niedrig dosierten ICS im Allgemeinen 2 x/d erfolgen, ausgenommen Ciclesonid (Alvesco^®), welches 1 x/d verabreicht wird
• Alternative Option: Leukotrienrezeptorantagonist (LTRA) Montelukast
  • Indikation: Erwachsene, Kinder und Jugendliche mit Adhärenzproblemen (z. B. Schwierigkeiten, ICS zu inhalieren) oder Ablehnung von ICS. Beachte: LTRA sind weniger wirksam als ICS!

Stufe 3: Kombination ICS in niedriger Dosis und LABA als Erhaltungstherapie plus SABA bei Bedarf

• Alternative Option: ICS in mittlerer Dosis plus SABA (jedoch weniger wirksam als niedrig dosiertes ICS/LABA)
• Beachte: Inhalative lang wirkende Beta-2-Sympathomimetika dürfen bei Asthma nicht ohne ICS angewandt werden!

Stufe 4: ICS in mittlerer bis hoher Dosis und LABA als Erhaltungstherapie plus bei Bedarf SABA

• Exposition gegenüber Schadstoffen oder Allergenen und die Einnahme neuer Medikamente erfragen!
• An Beteiligung der oberen Atemwege und mangelnde Adhärenz denken!
• Die Diagnose in Zusammenarbeit mit dem Spezialisten überprüfen
• Alternative Optionen: Add-on-Tiotropium bei Patienten ≥ 12 Jahre mit Exazerbationen in der Vorgeschichte; ICS in hoher Dosis in Kombination mit LABA, Nutzen-Nebenwirkung abwägen bzw. zusätzliche Dauertherapie, z. B. mit LTRA oder Theophyllin retard in niedriger Dosierung (Erwachsene) zu ICS in mittlerer Dosis und LABA
• Kinder (6–11 Jahre): Überweisung an einen Pneumologen

Stufe 5: Überweisung an Pneumologen

• Erhaltungstherapie wirkt rasch, Wirkmaximum aber erst nach 3–4 Monaten
• Kontrolluntersuchung möglichst 1–3 Monate nach Anpassung der Behandlung, anschliessend ca. alle 3–12 Monate (abhängig u. a. vom früheren Therapieansprechen und Selbstmanagement des Patienten)
• Schwangere: Kontrolluntersuchung alle 4–6 Wochen
• Nach Exazerbation: Kontrolluntersuchung innert einer Woche

• Informationen zu Asthma
• Beherrschung der Inhalationstechnik
• Schriftlicher Asthma-Aktionsplan –> http://www.lunge.ch, http://www.lunge-zuerich.ch
• Selbstmonitoring und Selbstkontrolle
• Regelmässige medizinische Kontrolle

• Rasch wirkender Beta-2-Agonist Ventolin^® (7–10 Tropfen in Kombination mit Atrovent^® 10–15 Tropfen oder gebrauchsfertige Kombinationslösung (z. B. Ipramol^®) via Vernebler. Kontinuierlich weiter inhalieren, bis Besserung eintritt.
  Alernativ: Dosieraerosol mit Vorschaltkammer: SABA 4–10 Hübe 1 h lang alle 20 min wiederholen
• Sofort orale Steroide: Erwachsene 1 mg/kgKG, maximal 50–100 mg, Kinder 1–2 mg/kgKG, maximal 40 mg
• Kontrollierte Sauerstoffgabe (wenn verfügbar): Zielsättigung 93–95 %, Kinder 95–98 %
• Subjektive und objektive Kontrolle
  • Bei Besserung der Beschwerden und PEF > 70 % 30 min nach erfolgter letzter Inhalation kann der Patient mit ausreichender inhalativer Therapie (ICS und LABA in hoher Dosierung) sowie systemisch Prednison (40–50 mg für 5–7 d) entlassen werden
  • Nachkontrolle nach 48 h und Einleitung einer Schulung inklusive eines geschriebenen Aktionsplans.