Symptome

• Schmerz (Anlauf-, Bewegungs-, Nacht-, Dauerschmerz)
• Funktionseinbusse (Steifigkeit, Bewegungseinschränkung)
• Ausserdem: Krepitation, erhöhte Empfindlichkeit gegen Nässe und Kälte, schubweiser progredienter Verlauf

Körperliche Untersuchung

• Inspektorisch: Schwellung mit und ohne Verdickung der Gelenkkonturen, Fehlstellung, Schonhaltung
• Palpatorisch: Druckdolenz der synovialen Strukturen
• Funktional: Einschränkungen der aktiven und passiven Beweglichkeit

Röntgen

Röntgen ist oft verzichtbar. Das Rö-Bild sagt über die klinische Relevanz der Veränderungen wenig aus

• Typische Befunde: Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung, Osteophyten, subchondrale Zysten
• Indikation: Allenfalls zur Differentialdiagnose, wenn Hinweise auf eine Arthritis, Unfallfolge und/oder Systemerkrankung bestehen, sowie präoperativ

MRI/CT

• Das MRI ist diagnostisch das beste Verfahren, eine Arthrose zu verifizieren und zu beurteilen (u. a. Ausmass des Knorpelschadens, Zustand angrenzende Knochen, sowie Bänder, Menisken und Muskelansätze). Es ist jedoch zumeist initial nicht erforderlich
• Bei speziellen Fragestellungen ist das MRI hilfreich: Meniskusschädigungen des Kniegelenks mit Blockaden, Rotatorenmanschettenläsionen der Schulter, wenn der Verdacht besteht, dass mehrere Sehnen betroffen sind, oder bei Labrumläsionen des Hüftgelenks
• CT am ehesten zur Beurteilung von Knochenpathologien, zumeist im Zusammenhang mit intraartikulären Frakturen

Sonographie

• Mit Ultraschall sind Weichteile (Sehnen, Muskeln, Faszien, Gelenkkapseln, Gelenkhöhlen, Knorpel) gut sichtbar und beurteilbar. Die Auflösung vom US ist im Bereich der Schulter besser als im MRI, man findet auch kleinere Defekte. Voraussetzung: ist der Fähigkeitsausweis US-BA

Aufklärung/Selbstmanagement

• Wichtig: Aufklärung über die Erkrankung sowie Befähigung zum Selbstmanagement. Regelmässig 2–3 x wöchentlich Bewegungstherapie in einer Gruppe oder selbständig. Unterstützend ev. verhaltenstherapeutische Massnahmen der Schmerzbewältigung (Copingstrategie)

Ruhigstellung

• Bei akuten Schmerzexazerbationen vorübergehende Entlastung (z. B. Gehstock bei Arthrose der unteren Extremität). Bei Ruhigstellung des Schultergelenkes mehrmals täglich Pendelübungen (wegen Kontrakturgefahr!)

Bewegungstherapie

• Nach dem Motto: Viel bewegen, wenig belasten! Bei stärkeren Schmerzen regelmässige Bewegung im Wasser, z. B. Schwimmen in Rückenlage (Rücken), Crawl (Schultern), Aquajogging (Knie/Hüften)

Physiotherapie

• Regelmässige muskuläre Kräftigung (inklusive Heimprogramm), Griff- und Bewegungstechniken sowie physikalischen Massnahmen. Anleitung und Beratung zu geeigneten kräftigenden Die Wirksamkeit von Ultraschall und Elektrotherapie ist umstritten

Orthesen/Schuhwerk

• Bei Patienten mit akuter Schmerzsymptomatik und Instabilitätsgefühl –> stabilisierende Orthese des betroffenen Gelenkes. Schuheinlagen, Schuh-Absatzhöhe, Härte und Form der Schuhsohle zur gezielten Entlastung der Fuss-, Sprung- oder Kniegelenkskompartimente

Gelenkschutz

• Hilfsmittel im Haushalt und Körperpflege erhöhen die Selbstständigkeit –> Rheumaliga Alltagshilfen

Komplementärmedizin

• Akupunktur kann Schmerzsymptome lindern (Effektstärke relativ gering). Empfohlen werden TaiChi und Yoga (OARSI Guideline 2019). Andere komplementärmedizinische Verfahren sind nicht ausreichend geprüft

Analgetika

• Paracetamol in Dosen von 2–4 g/d. Wirksamkeit geringer als die von NSAR
• NSAR/COX-2-Hemmer bei ungenügendem Ansprechen auf Paracetamol, v. a. bei entzündlicher Exazerbation. Regel: Möglichst kurz, möglichst geringe Dosis!
  NSAR: Naproxen (max. 750 mg/d), Ibuprofen (max. 2’400 mg/d), Diclofenac (max. 150 mg/d). Ibuprofen nicht bei gleichzeitiger ASS-Therapie! Cave: Gastrointestinale, kardiovaskuläre und renale NW  
  COX-2-Hemmer (Coxibe): Celecoxib (Celebrex^®) und Etoricoxib (Arcoxia^®) sind wirksam wie klassische NSAR aber ev. magenverträglicher (umstritten). Kardiale und renale NW. Gute Alternative bei gleichzeitiger Antikoagulation  
  Kombination NSAR/PPI oder NSAR/Misoprostol: Naproxen + Esomeprazol (Vimovo^®), Dicolfenac/Misoprostil (Arthrotec^®50/75)
• Opioidderivate (z. B. Codein) können ev. versucht werden, wenn Paracetamol oder NSAR nicht wirken, auch in Kombination mit ihnen

Intraartikuläre Steroide

• Bei akuter Schmerz- und Entzündungssymptomatik. Maximale Wirkung nach 1 Woche, dann abnehmend. NW: U. a. Flush, Gesichtsrötung, menstruelle Zwischenblutungen, transienter Blutzuckeranstieg. Wichtigste Komplikation: Gelenkinfektion
• Praktisches Vorgehen: Siehe Factsheet Infiltrationstechniken

SYSADOA (Chondroprotektiva)

• Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat: Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung bestenfalls gering oder auf Plazeboniveau.
  mediX empfiehlt: Keine routinemässige Anwendung!
• Intraartikuläre Hyaluronsäure: Geringe Wirksamkeit. Kann ev. bei Arthrose versucht werden, wenn intraartikuläre Kortikosteroide nicht ausreichend wirksam oder kontraindiziert sind. Selbstzahlerleistung, wenn, dann nur an Studienzentren durchführen

Capsaicin (topisch)

• Wirkt schmerzlindernd, muss 2–3 x tgl. appliziert werden. Der Effekt tritt erst nach 2–3 Wochen ein

NSAR (topisch)

• Sind wirksam, etwas weniger GI-Nebenwirkungen verglichen mit oralen NSAR

Phytopharmaka, Homöopathika

• Ohne ausreichenden Wirksamkeitsnachweis

Arthroplastik

• Indikation: Therapierefraktäre Arthroseschmerzen mit deutlicher Behinderung in Beruf und Alltag. Wirksam in Bezug auf Schmerzen und Funktion, am besten dokumentiert bei Hüft- und Kniegelenk
• Haltbarkeit Kunstgelenk: 15–30 Jahre (Knieprothese eher länger haltbar als Hüftprothese)
• Bei der Wahl des Zeitpunktes sollen die voraussichtliche Haltbarkeit, aber auch die Tatsache, dass mit zunehmendem Alter das Operationsrisiko zu- und die Rehabilitierbarkeit abnimmt, mitberücksichtigt werden

Symptome

• Initial Schmerzen in der Leiste, im Tensor- und Trochantergebiet, im Oberschenkel bis zum Knie, teils beim Anlaufen, teils nach Gehbelastung, selten nachts in Ruheposition, Schmerzen beim Treppaufgehen oder Bergaufgehen
• Schwierigkeiten beim Schneiden der Zehennägel oder Anziehen der Strümpfe
• Steifigkeitsgefühl zunächst beim Sport, dann im Alltag
• Selten: Blockierungsgefühl mit Einsinktendenz
• Im Spätstadium: Einschränkung der Gehleistung, Nachtschmerz

Untersuchungsbefunde

• Inspektorisch: Gangbild mit Streckausfall der Hüfte und Duchenne-Hinken (Verlagerung des Körperschwerpunktes über die betroffene Seite in der Standphase, Schrittverkürzung)
• Funktional: Einschränkung der aktiven und passiven Beweglichkeit, zunächst Innenrotation, später Abduktion, Extension. Spätphase: Fixierte Fehlhaltung oft in Aussenrotation, Flexion und/oder Adduktion. Trendelenburg-Zeichen positiv bei insuffizienter Glutealmuskulatur
• Palpatorisch: Druckschmerz in der Leiste und im Tensorgebiet

Spezialfall Hüftgelenksnekrose

• Rasche Progredienz von Hüftschmerzen und Einschränkung beim Gehen (meist bei älteren Frauen); Ruhe- und Nachtschmerz. Femurkopfnekrose gehäuft nach längerer Steroidgabe, Alkoholüberkonsum, Trauma am Becken. Bei entsprechendem Verdacht ist zeitnah ein MRI der Hüfte indiziert!

Röntgen

• Beckenübersichtsaufnahme. Spezialaufnahmen ggfls. beim Facharzt

Therapie

• Konservative Massnahmen (siehe Allgemeiner Teil): Medikamentös, physiotherapeutisch, Bewegungstherapie, Ergonomie
• Intraartikuläre Steroid-Injektionen haben nicht den gleichen Effekt wie beim Kniegelenk, nicht routinemässig einsetzen!
• Totalendoprothese: Mit 2'500 CHF/QUALY sehr gutes Kosten-Nutzenverhältnis. Minimal-invasive Techniken können ev. die Dauer der Rehabilitation verkürzen, bei etwas häufigeren Komplikationen (Infektion, Hüftluxation)

Symptome

• Stechende tiefe Leistenschmerzen bei plötzlicher Bewegung oder bei längerem Sitzen und Gehen, ev. mit Ausstrahlung in die Füsse
• Leichte Leistenschmerzen können über Jahre bestehen, ehe es zu akuter Verschlechterung kommt
• Schwierigkeiten beim Treppensteigen oder Bergaufgehen

Diagnose

• Test: Bei Hüfte in 90 °-Beugung oft verringerte Innenrotation (< 30 °) bei normaler Aussenrotation
• Schmerzauslösung im Flexion-Adduktion, Innenrotationstest in 90 °-Stellung der Hüfte
• Schmerzauslösung bei Streckung im Hüftgelenk und Abduktion und Aussenrotation bei Pincer-FAI

Bildgebung

• Röntgen Becken (FAI-Deformitäten finden sich auch bei symptomfreien Personen!)
• MRI (mit Kontrastmittel)

Therapie

• Zunächst konservativ mit NSAR, Entlastung, physikalische Therapie, Physiotherapie
• Operative Eingriffe (offen oder arthroskopisch) je nach Verlaufsprofil und Therapieresistenz erwägen. Erfolgsaussichten: Bei ca. 70–75 % Linderung der Beschwerden und Verbesserung der Funktion; die Impingement-Op sollte i. d. R. jüngeren Patienten vorbehalten bleiben
• Operation bei asymptomatischen Patienten mit FAI-Deformitäten ist nicht indiziert (fehlende Evidenz, dass ein Fortschreiten zur Arthrose verhindert wird)

Körperliche Untersuchung

• Inspektion: Veränderung des Gangbildes: Streckausfall, Achsenabweichung in der Standphase, Gelenkschwellung, aufgetriebene Gelenkkonturen
• Palpation: Überwärmung, Erguss, synoviale Schwellung bei aktivierter Arthrose, Krepitationen femoropatellär oder femorotibial beim Bewegen
• Funktionsprüfungen: Eingeschränkte Beugung und Streckung, Instabilität in Frontalebene. Sagittal ist die Stabilität i. d. R. gut; anamnestisch Knieschmerz beim Bergabgehen bzw. Treppabgehen

Beachte: Knieschmerz kann coxogen oder spondylogen sein!

Differentialdiagnose

• Gonarthrose: Beschwerden progredient, zunächst nur bei Belastung, Besserung durch Wärme
• Gonarthritis: Oft Ruheschmerzen und Besserung durch Kälte, lokale Entzündungszeichen

Therapie

Konservativ (kniespezifisch)

• Velotraining auf Heimtrainer zur Beurteilung der Trainierbarkeit: 2–3 x/Woche bei hohem Sattel und 80 Umdrehungen/min zur Förderung von Kraft und Ausdauer. Während 15–20 min mit kontinuierlicher Steigerung des Widerstands, bis Pulsfrequenz zwischen 120 und 150/min und Leistung über 100 Watt entsteht (falls keine kardiovaskuläre KI besteht)
• Knietaping für ca. 3 Wochen, kann Schmerzen und Bewegungseinschränkung lindern
• Schuhwerk mit Fersendämmung

Operativ

• Gelenknahe Osteotomien: Gelenkerhaltend bei einseitiger medialer oder lateraler Arthrose im Endstadium. Indikation von erfahrenem Kniespezialisten
• Totalprothesen: Wenn alle weniger invasiven gelenkerhaltenden Massnahmen keine angemessene Lebensqualität mehr gewähren
• Teilprothesen: Ev. bei ausgewählten Patienten (Indikation Spezialist)
• Arthrodese: In seltenen Fällen, ev. bei Protheseninfekt und nicht mehr rekonstruierbarem Gelenk mit Endoprothese

Symptome

• Am OSG belastungsabhängige, später beim Anlaufen Schmerzen rundherum mit Schwellungsneigung. Selten Instabilitätszeichen, diese allenfalls als Ausdruck eines propriozeptiven Defizits
• Am USG eher Steifigkeitsgefühl und diffuser Schmerz
• Am MTP-I (Grosszehengrundgelenk) Schmerzen speziell beim Barfussgehen in der Abroll- bzw. Propulsionsphase, in gutem Schuhwerk eher weniger Schmerzen (Abrollschutz), ev. Platzprobleme in einem engeren Schuh wegen Schwellung

Diagnostik

• Inspektorisch Bewegungshemmung im Abrollvorgang. Aufgetriebene Gelenke. Funktionell eingeschränkte aktive und passive Beweglichkeit mit passiven Bewegungsschmerzen. Palpatorisch Schmerzempfindlichkeit in den synovialen Strukturen
• Eine Arthrose im USG zeigt sich in einem druckschmerzhaften Sinus tarsi, das USG kann bis zu Wackelbewegungen ankylosiert sein
• Bildgebung: Röntgen oder MRI, bei V. a. auf Knochenpathologie eher CT

Therapie

• Akuttherapie
  • Immobilisation/Reduktion der Belastung, Verzicht auf sportliche Aktivität, lokale antiphlogistische und schmerzlindernde Massnahmen (z. B. Kälteapplikation, Steroidinjektionen, Sonophorese). Ev. Paracetamol, NSAR oral bei Synovitis
• Nach Abklingen der akuten Phase und chronischen Schmerzen
  • Optimierung der Schuhversorgung zwecks Gelenkschutz beim Abrollen: Schuheinlagen nach Mass können bereits ausreichen. An mehreren Paar Schuhen für Beruf und Alltag können bei Rückfussproblemen Pufferabsätze, Brandsohlenverstärkung und Abrollrampe, bei Vorfussproblemen eine vordere Abrollrampe und Brandsohlenverstärkung verordnet werden
  • Physiotherapie i. d. R. nicht indiziert
  • Intraartikuläre Steroidinjektionen können erstaunlich langanhaltende Wirkung zeigen und gehören in der Regel vor die Operationen
• Operationen
  • OSG: Ob eine Gelenkarthrodese oder eine Arthroplastik (Gelenkendoprothese) eher indiziert ist, muss mit dem Spezialisten individuell entschieden werden. Die OSG-Prothesen-„Überlebensrate“ beträgt 85–93 % nach 10 Jahren. Weitere Informationen –> siehe SMF (2022)
  • Beim Grosszehengrundgelenk werden Resektions-Arthroplastik, Arthrodese, Osteotomie und auch Arthroplastik angewendet und kontrovers diskutiert

Symptome

• Punktuelle, ziehende Schmerzen in der AC-Region, verstärkt bei Adduktion oder Belastung über Kopfhöhe. Auch über Schmerzen, die Richtung Trapezium und Ohr ziehen, wird häufiger berichtet. Das Liegen nachts auf der betroffenen Seite kann schmerzverstärkend sein

Diagnose

• Inspektorisch: Vorwölbung über AC-Gelenks. DD: Bei AC-Luxation (II–V) gemäss Rockwood Klassifikation mit Ruptur der cc- und ac-Bänder ist die Schulter abgesenkt, die Clavicula angehoben (Bild kann oligosymptomatisch sein)
• Tastbefund: Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit im Bereich des AC-Gelenkes
• Positiver Hyperadduktionstest: Schmerzen in der Schulter, wenn der betroffene Arm vor dem Körper in Richtung Körpermitte geführt wird (Cross-body-adduction-Test)

Röntgen

• In 2 Ebenen am besten im Seitenvergleich, kann zur DD hilfreich sein

Therapie

• Meist konservativ, wirkungsvollste Massnahme: Intraartikuläre Injektion von kranial her mit einer Mischung von 1 ml Kristallsteroid und 3–4 cc Lokalanästhetikum. Nach 2 min hat man die diagnostische Information der klinischen Relevanz durch intraartikuläre Applikation des LA (falls korrekt appliziert)
• NSAR wirken weniger gut

Symptome

• Bewegungsunabhängiger Schmerz mit einem schmerzhaften Bogen zwischen 70 ° und 110 ° seitlicher Abduktion, bei Bursitis auch in Ruhe und speziell nachts
• Schmerz bei Druck auf den vorderen coracoacromialen Bogen
• Je nach Schweregrad der Rotatorenmanschettenschädigung Missverhältnis zwischen aktiver und passiver Beweglichkeit der Schulter
• Bei isolierten subacromialen Manschettenschädigungen ist die passive Beweglichkeit praktisch immer frei, dies im Gegensatz zur eigentlichen Omarthrose und der retraktiven Capsulitis, wo stets eine passive Einschränkung in Aussenrotation und Elevation vorliegt
• Subacromiale Infiltrationen mit Lokalanästhesie (mit oder ohne Steroidzusatz) von der Seite her eingebracht (s. Factsheet Infiltrationstechniken), können die Diagnose eines subacromialen Konfliktes rasch erhärten, wenn nach wenigen Minuten der schmerzhafte Bogen verschwindet

Therapie

• Wenn bei funktionell weitgehend intakter Manschette die subacromialen oder intraartikulären Infiltrationen mit Steroidzusatz und die physiotherapeutischen Massnahmen keinen Erfolg bringen –> ev. operative Massnahmen der Défilée-Erweiterungen
• Bei funktionell relevanten Manschettenschädigungen rechtzeitig die rekonstruktiven Möglichkeiten der Sehnenplatte erwägen (3–6 Monate ab Funktionsverlust)

Symptome

• Leitsymptom: Belastungsabhängige, später auch Ruheschmerzen; meist sind mehrere Gelenke betroffen. Die Handgelenksarthrose tritt zumeist posttraumatisch auf
• Interphalangealgelenke PIP- (Bouchard) und DIP-Arthrose (Heberden): Schmerzen, Schwellung, Knötchen, Bewegungseinschränkung, Instabilität
• Rhizarthrose (Daumensattelgelenk): Im Anfangsstadium meist nur belastungsabhängige Schmerzen. In späteren Stadien Ruheschmerz, ev. in andere Bereiche ausstrahlend. Schwellung und Kapselschmerz bei Druck auf Sattelgelenk oder krepitierender passiver Bewegungsschmerz. Begleitend oft Parästhesien aller Finger (DD: Karpaltunnelsyndrom)

DD Rheumatoide Arthritis

• Bei der Fingerpolyarthrose sind PIP und DIP betroffen, bei der Rheumatoiden Arthritis MCP und PIP
• Meist symmetrischer Befall mit Synovitis von MCP-, PIP- und Handgelenken, begleitet von Morgensteifigkeit über 1 Stunde, volarer Handgelenksbeugeschmerz. Typisch: Ulnardeviation der Langfinger und noch recht gut erhaltene Beweglichkeit trotz starker Schwellung

Röntgen

• Ev. zur Differentialdiagnose Arthritis

Therapie

• Bei Schmerzen und Bewegungseinschränkung, fast immer konservativ
  • Bewegungsübungen, keine Ruhigstellung
  • Medikamentös Paracetamol, NSAR
• Ergonomische Anpassung von Alltagsaktivitäten

Rhizarthrose

• Behandlung mit Wärme, Manualtherapie, Ruhigstellung des Gelenkes durch Anlegen einer Manschette oder einer Schiene. Intraartikuläre Steroidinjektionen können lange Beruhigungsphasen zur Folge haben
• Operation: Resektionsarthroplastik, zumeist mit autologem (Sehnen-)Interponat