Streptokokken A-Pharyngitis (GABHS)

• Akuter Beginn, Halsschmerzen mit Schluckbeschwerden, Fieber, Rötung von Rachenschleimhaut, Uvula und Tonsillen, geschwollene und/oder belegte Tonsillen, vergrösserte und druckdolente zervikale anteriore Lymphknoten
• Die Symptomatik lässt keine sichere Unterscheidung zwischen viraler und bakterieller Ursache zu (viral ist jedoch sehr viel häufiger)
• Rhinitis, Husten, Konjunktivitis, virales Exanthem und orale Ulzera sprechen eher gegen eine bakterielle Genese

Differentialdiagnostische Befunde

• Diphtherie: Ähnlicher Lokalbefund wie bei GABHS-Pharyngitis, wobei die Membranen deutlicher imponieren und die Wundfläche nach deren Entfernung bluten kann
• Plaut-Vincent-Angina: Meist einseitig, im Gram-gefärbten Ausstrich aus dem Ulkusgrund fusiforme Stäbchen (Fusobacterium nucleatum) und Borrelien (Borrelia vincenti)
• Oral sexuell übertragbare Erreger (Treponema pallidum, Gonokokken, Chlamydien): Meist eine einseitige Tonsillopharyngitis

Centor- und McIsaac-Score zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer GABHS-Pharyngitis

Algorithmus zur Abklärung bei Halsschmerzen – auf der Basis des modifizierten Centor- und McIsaac-Scores

Abkürzungen: CMV = Zytomegalievirus, EBV = Epstein-Barr Virus, GABHS = Gruppe A Beta-hämolysierende Streptokokken, HSV = Herpes simplex Virus, STI =  sexually transmitted infections

¹⁾    Alarmzeichen

• Patientencharakteristika: Immunsuppression (z. B. Chemotherapie), schwere Komorbidität, rezidivierende Tonsillopharyngitis, erhöhtes Risiko für akutes rheumatisches Fieber

• Klinik: Patient/in erscheint schwer krank (ärztliche Beurteilung); ungewöhnlicher Verlauf; Stridor, Zyanose, Kieferklemme, Schluckstörungen; V. a. schwere systemische Erkrankung (Meningitis, Diphtherie, Lemierre-Syndrom, Kawasaki-Syndrom); Verdacht auf Peri-/Paratonsillarabszess oder Retropharyngealabszess, Scharlach, anderer primärer Fokus der Infektion (Pneumonie, Otitis media, Sinusitis)

²⁾     Auch Viren (EBV, CMV, Adenoviren, Enteroviren) können eine eitrige Tonsillitis verursachen

³⁾     Entscheidung aufgrund des Schweregrades der Erkrankung und/oder Präferenz der/des Patienten/in nach umfassender ärztlicher Information

⁴⁾     Bei hoher Morbidität ev. empirische Therapie bis zum Eintreffen der mikrobiologischen Resultate

⁵⁾     Verzögerte Antibiotikatherapie

Beachte: mediX empfiehlt keine routinemässige Bestimmung laborchemischer Entzündungsparameter bei Vorliegen einer Tonsillitis

Klinisches Bild

• Symptomentrias: Tonsillopharyngitis, Fieber und zervikale LK-Schwellungen
• Eher flächige Tonsillenbeläge (bei Streptokokken-Tonsillitis stippchenartig)
• Halslymphknotenschwellungen nicht nur vor, sondern meist auch hinter dem M. sternocleidomastoideus zu tasten

Abklärung

• Die Mononukleose ist eine klinische Diagnose. Nur in Zweifelsfällen und bei Hochrisiko-Patienten (Schwangerschaft, HIV-Infektion, Immundefekt) soll die Diagnose durch Laboruntersuchungen erhärtet werden
  • Blutbild
    Lymphozyten/Leukozyten-Gesamtzahl > 50 % (Sensitivität 61 %, Spezifität 95 %) im POC-Labor
    Lymphozyten/Leukozyten-Gesamtzahl > 35 % (Sensitivität 84 %, Spezifität 72 %) im POC-Labor
  • Monospot (Sensitivität: 71–98 %, Spezifität: 91–99 %). Der Monotest hat eine höhere Sensitivität nach der ersten Krankheitswoche!
  • Serologie (meist nicht erforderlich): Anti-VCA-IgM und anti-VCA-IgG, anti-EBNA-IgG. Für eine frische EBV-Primärinfektion spricht: Nachweis von anti-VCA-IgM und anti-VCA-IgG ohne Nachweis von anti-EBNA-IgG

–> mediX empfiehlt den Monotest bei persistierenden (> 7 Tage) ausgeprägten Symptomen und bei negativem Strept-A-Schnelltest

• Bei EBV-Verdacht und gegebenem HIV-Risiko –> immer HIV-Serologie

• Analgetika (Paracetamol, Ibuprofen) zur Symptomlinderung. Cave: Bei EBV-Infektion kein Paracetamol (Hepatotoxizität)
• Lokalanästhetika sind nicht indiziert

• Keine routinemässige Antibiotikagabe bei GABHS-Pharyngitis (da geringes Risiko von Folgekrankheiten/Komplikationen sowie zunehmende Antibiotikaresistenzen)

Antibiotika werden empfohlen bei

• Pharyngitispatienten mit GABHS-Nachweis und schwerer klinischer Symptomatik, oder mit bestimmten Grunderkrankungen, z. B. konsumierende Erkrankungen oder Immunsuppression
• Patienten mit abszedierender Lymphadenitis oder drohendem bzw. manifesten Peritonsillarabszess
• Patienten mit ARF in der Eigen- oder Familienanamnese

Bei Kindern

• 1. Wahl: Amoxicillin 2 x 25 mg/kgKG p.o. für 6 d
• 2. Wahl: Penicillin V (Phenoxymethylpenicillin) 2 x 50‘000 IE/kgKG p.o. für
  6 d (entspricht ca. den Dosen unter 1 Jahr: 2 x 200'000 IE/d; 1–6 Jahre:
  2 x 400'000 IE/d; 6–12 Jahre: 2 x 800'000 IE/d; > 12 Jahre: 2 x 1 Mio/d)
• Bei Penicillin-Allergie

• Cefuroxim 2 x 15 mg/kgKG  p.o. für 6 d
• Clindamycin 3 x 7 mg/kgKG p.o. für 6 d

Bei Erwachsenen

• Amoxicillin 2 x 1 g/d p.o. für 6 d
• Penicillin V (Phenoxymethylpenicillin) 1 Mio IE/12 h für 6 d
• Bei Penicillin-Allergie

• Nicht schwere Allergie gegen Penicillin: Cefuroxim 2 x 500 mg/d p.o. für 6 d
• Schwere Allergie: Clarithromycin 2 x 500 mg/d p.o. für 6 d

Vorgehen bei Nichtansprechen auf antibiotische Therapie

• Bei nicht ausreichender Besserung Konsultation nach 48–72 h, bei Verschlechterung sofort

Abklärungen

• Bestehen weiterhin Zeichen einer GABHS-Pharyngitis?
• Gibt es Hinweise auf Mononukleose oder eine andere virale Erkrankung
  (z. B. HIV Primoinfekt)?
• Haben sich Komplikationen eingestellt (z. B. Peritonsillarabszess)?
• Wenn eine bakterielle Ursache weiterhin wahrscheinlich ist: Erregernachweis (Abstrich mit Kultur) und gezielt therapieren
• Allenfalls Überweisung an HNO (zur Biopsie) bei anhaltend unklaren Fällen und/oder nicht ansprechen auf eine Therapie.

• Kann erwogen werden bei Auftreten von 7 GABHS-Infektionen in einem Jahr oder je 5 Episoden in 2 aufeinander folgenden Jahren oder je 3 Episoden in 3 aufeinander folgenden Jahren, wenn die Infektionen schwer beeinträchtigend sind