Für eine rasche Übersicht zu Diagnostik und Therapie –> mediX Behandlungspfad COPD

„Active case finding“ (kein Screening!) durch Spirometrie unter folgenden Bedingungen:

• Alter ≥ 40 J. und bestehende Risikofaktoren für COPD (Rauchen ≥ 10 py, Berufsrisiken, Familienanamnese einer früh aufgetretenen COPD) und
• Symptome, die eine COPD vermuten lassen sollten: „AHA“ (Auswurf, chronischer Husten, Atemnot) und häufige Erkältungen
• Spirometrie: postbronchodilatorisch (p. d.) FEV₁/FVC < 70 % bestätigt Diagnose COPD
• "Reversibilität" im Sinne eines Asthma oder Asthma-COPD-Overlap (ACO): Zunahme des FEV₁ um mindestens 12 % und 200 ml p. d.

• Symptome/Beeinträchtigung wegen COPD –> objektives Erfassen des Schweregrades der Dyspnoe (mMRC-Skala –> modified Medical Research Council oder COPD Assessment Test (CAT) –> COPD Assessment Test
• Erheben der Exazerbationshäufigkeit pro Jahr
• Rauchstatus und Motivation zum Rauchstopp
• Körperliche Leistungsfähigkeit
• Sit-to-Stand-Test: als Verlaufsparameter. Spätestens bei 70 % des Referenzwertes oder ≤ 20 Wiederholungen/min –> ambulante pulmonale Rehabilitation und Trainingstherapie einleiten
• Komorbiditäten abklären/behandeln

Ziele:

• Linderung der Beschwerden, Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und Steigerung der Lebensqualität sowie Reduktion von Exazerbationen, Rauchstopp

Medikamente:

• Kurzwirksame Anticholinergika (SAMA) und Beta-Agonisten (SABA)
  • Für die intermittierende Bedarfsbehandlung in den Anfangsstadien der Erkrankung
  • Als Notfall-Medikament bei Exazerbationen
  • Nicht für die Basistherapie!
• Langwirksame Bronchodilatatoren (LAMA, LABA)
  • Langwirksame Anticholinergika (LAMA) und langwirksame Beta-Agonisten (LABA) sind die Basismedikamente bei symptomatischen Patienten mit leichter oder mittelschwerer Obstruktion mit und ohne gehäufte Exazerbationen
• Kombinationstherapie LAMA + LABA
  • LAMA/LABA-Kombinationspräparate als Zweitlinientherapie zugelassen für Patienten, die mit einer Monotherapie weiter Beschwerden haben
• Inhalative Kortikosteroide (ICS) und ICS + LABA
  • ICS haben keinen zusätzlichen Nutzen zur bestehenden Bronchodilatationstherapie bei geringem Exazerbationsrisiko
  • Eine Dauerbehandlung mit ICS oder einer ICS/LABA-Kombination ist oft nicht erforderlich
    • Ausnahme: ICS + LABA kann bei Patienten mit einer Asthma-COPD-Überlappung (Allergien, Asthma, Rhinitis in Eigenanamnese oder Familienanamnese, Bluteosinophilie) die erste Wahl darstellen
    • ICS-Therapie kann bei einem Grossteil der COPD-Patienten meist risikolos abgesetzt/ausgeschlichen werden, insbesondere wenn keine Bluteosinophilie besteht

Weitere Medikamente:

• Roflumilast und Makrolidtherapie
  • Wenn trotz Behandlung mit einer inhalativen Dreifachtherapie weitere Exazerbationen auftreten, kann die Zugabe eines Makrolids oder des selektiven Phosphodiesterase-4-Hemmers Roflumilast (Daxas^®) erwogen werden, jedoch eher nicht bei untergewichtigen Patienten
  • Die prophylaktische Antibiotikabehandlung mit Makroliden (v. a. Azithromycin) kann in Ausnahmefällen erwogen werden
  • Beide Indikationsstellungen zusammen mit Pneumologen!
• Mukolytika (Acetylcystein [Fluimucil^®])
  • Indikation: Prophylaktisch bei COPD-Patienten, welche die Kriterien für eine Inhalation von topischen Steroiden nicht erfüllen und gehäuft Exazerbationen erleiden (in den Herbst- und Wintermonaten)
• Morphin
  • Indikation: Bei schwerer Dyspnoe palliativ nur in Einzelfällen
• Betablocker
  • Sind bei Patienten mit COPD nicht kontraindiziert, ev. sogar hilfreich
• Systemische Glukokortikoide
  • Keine Dauerbehandlung mit systemischen Glukokortikoiden! (pos. Langzeiteffekt nicht bewiesen, aber häufig komplikationsreiche Nebenwirkungen

Vorgehen:

• Die Pharmakotherapie der stabilen COPD orientiert sich an Lungenfunktion, Schwere der Symptome und Häufigkeit von Exazerbationen/Jahr, entsprechend der Einteilung in die Risikogruppen A–D (siehe Assessment)
• Wichtig: Die richtige Inhalationstechnik ist entscheidend für die Wirksamkeit. Mit dem Patienten üben und im Verlauf immer wieder überprüfen!

Tabelle: Empfohlene Behandlung nach Gruppeneinteilung A–D

FEV₁ = Forciertes exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde, ICS = Inhalatives Kortikosteroid, LABA = Langwirksamer Beta-2-Agonist, LAMA = Langwirksamer Muscarin-Antagonist (= langwirksames Anticholinergikum)

Tabelle COPD-Medikamente

Wichtigste Massnahme bei COPD-Patienten!

• Praktisches Instrument mit Anleitungen zur Raucherentwöhnung inklusive Pharmakotherapie: Unterstützung beim Rauchstopp

Medikamentös:

• Nikotinersatzpräparate: helfen beim Nikotinstopp, Einfluss auf Langzeitabstinenz eher gering
• Bupropion (Zyban^®): KI: Neigung zu Krampfanfällen, instabile KHK, Depression, schwere Leberzirrhose
• Varenicline (Champix^®): NW: u. a. gastrointestinale Beschwerden, Alpträume (wird von der KK nur übernommen, wenn Fagerstroem Score ≥ 6 Fagerstroem Test)

Ausserdem:

• E-Zigaretten: nur individuell und erst nach Scheitern aller anderen Rauchstoppmassnahmen

• Grippe-Impfung
  • Jährlich empfohlen
• Pneumokokken-Schutzimpfung
  • Pneumovax^®-Impfung (23-valent) wird nicht mehr empfohlen. Der 13-valente konjugierte Impfstoff Prevenar^® lässt eine bessere Wirksamkeit vermuten. Der Impfstoff ist in der Schweiz aktuell nur für Kinder zugelassen

• Körperliche Aktivität: um die Abwärtsspirale von Inaktivität, verminderter Lebensqualität und erhöhter Mortalität zu durchbrechen
• Patienten-Coaching: basiert auf kognitiven Ansätzen zur Krankheitsbewältigung und Unterstützung im Selbstmanagement, inkl. eines Aktionsplans zum rechtzeitigen Erkennen und adäquaten Behandeln von Exazerbationen (Kontakt mediX Gruppenpraxis Zürich mediX Gruppenpraxis-Team [Prof. Steurer], Lunge Zürich, Lungenliga Schweiz)
• Ambulante pulmonale Rehabilitation: für alle klinisch stabilen Patienten, die Atemnot haben und in ihrer körperlichen Belastbarkeit trotz adäquater Pharmakotherapie eingeschränkt sind. Kostenübernahme durch KK (Adressen und Kontakte der akkreditierten Zentren unter Gesellschaft für Pneumologie)
• Langzeit-Sauerstofftherapie: indiziert, wenn in einer stabilen Phase der Erkrankung nach Optimierung der Pharmakotherapie folgende Entscheidungskriterien erfüllt sind:
  • PaO₂ < 7,3 kPa (55 mmHg) mit und ohne Hyperkapnie
  • PaO₂-Werte 7,3–8,0 kPa (56–60 mmHg) bei Nachweis einer pulmonalen Hypertonie, peripheren Ödemen als Hinweis auf eine Herzinsuffizienz oder Polyglobulie (Hämatokrit > 55 %)

• Klinische Diagnose: vermehrt Atemnot, Husten, Auswurf und/oder Verfärbung des Auswurfs
• Sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung –> erhöhtes Risiko für kardiale Ereignisse und Lungenembolien! Bei Unsicherheit: weitergehende Diagnostik mit EKG, Labor und CT
• Labordiagnostik: Blutbild, CRP, Elektrolyte, Kreatinin und BZ (v. a. bei Komorbidität Diabetes); Messung O₂-Sättigung
• Sputum-Diagnostik: in unkomplizierten Fällen (keine Bronchiektasien, keine häufigen Hospitalisationen) nicht erforderlich

Leichte bis mittelschwere Exazerbationen (Zunahme von 1–2 Leitsymptomen) bei Patienten mit FEV₁ > 50 % in Vorgeschichte, O₂-Sättigung > 90 %:

• Intensivierung der Bronchodilatation (schnell- und kurzwirksame Beta-2-Agonisten und kurzwirksame Anticholinergika)
• Orale Kortikosteroide: 25–50 mg/d Prednisonäquivalent (abhängig von Gewicht, Alter, Komorbidität) für 5 Tage
• Antibiotika: Falls keine Besserung nach 48 h. Bei CRP > 40 mg/l und alle 3 Anthonisen-Kriterien erfüllt, können sofort AB verschrieben werden
  
  • Wahl des Antibiotikums:
    • Doxycyclin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol –> bei unkomplizierten, leichten bis mittelschweren Exazerbationen
    • Betalactam oder Amoxicillin/Clavulansäure –> bei Patienten mit Komorbiditäten, aber ohne Risiko einer Pseudomonas aeruginosa-Infektion
    • Chinolone –> nur in schweren COPD-Fällen, bei wiederholten Hospitalisationen und/oder häufigem Antibiotikaeinsatz

Kriterien für Hospitalisierung:

• Schwere Dyspnoe, rasch progrediente Symptomatik
• Neu aufgetretene Symptome (wie Zyanose, periphere Ödeme)
• Schlechter Allgemeinzustand/schwerwiegende Komorbiditäten (Herzinsuffizienz, neu aufgetretene Arrhythmien)
• Bewusstseinstrübung
• Versagen der ambulanten Therapie
• Fehlen einer adäquaten häuslichen Versorgung

Prävention von Exazerbationen:

• Rauchstopp, Grippeimpfung, körperliche Aktivität und ambulante pulmonale Rehabilitation
• Patientenschulung mit Aktionsplan (rechtzeitiges Erkennen und adäquates Handeln bei Verschlechterung)
• Risiko- und symptomgerechte Pharmakotherapie