Therapie bei symptomatischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF)
Medikamente
- Die 3 Säulen der HFrEF-Therapie sind ACE-Hemmer (2. Wahl Angiotensin-Rezeptorblocker), Betablocker und Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist (MRA)
- Diuretika: Bei Stauungszeichen, als rein symptomatische Therapie zur Symptomlinderung und Verbesserung der Belastungsfähigkeit. Dosierung der Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid) orientiert an Symptomatik und Nierenfunktion
- Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI): Sacubitril/Valsartan (Entresto®) als Ersatz für einen ACE-I bei HFrEF, wenn der Patient trotz ACE-I, Betablocker und MRA symptomatisch bleibt
- SGLT2-Inhibitoren (Gliflozine): Neuer Therapieansatz, wirkt glucosurisch und natriuretisch, senkt Vor- und Nachlast (auch bei Nichtdiabetikern einsetzbar); bei persistierenden Symptomen und LVEF ≤ 40 % additiv zu o. g. Substanzen
- Digoxin: Reservemedikament nach Ausschöpfung der optimalen medikamentösen Therapie (OMT)
- Ivabradin (Procoralan®) erwägen bei symptomatischen Patienten mit einer LVEF ≤ 35 %, im Sinusrhythmus und einer Ruhe-HF ≥ 70/min trotz OMT mit ACE-I/ARB und MRA inkl. Betablocker (in Ziel- oder max. tolerierter Dosis) bzw. bei Betablocker-Intoleranz
- Eisencarboxymaltose i.v. sollte bei symptomatischen Patienten mit HFrEF und Eisenmangel (Serumferritin < 100 μg/l) erwogen werden
Devices
Kardiale Resynchronisations-Therapie (CRT)
- Am meisten profitieren persistierend symptomatische Patienten ab NYHA II und LVEF ≤ 35 % trotz OMT im SR, mit breitem QRS-Komplex bei LSB-Morphologie. Der Nutzen nimmt mit zunehmender QRS-Dauer ≥ 130 msec (IB) zu und ist eindeutig belegt ≥ 150 msec
Implantierbarer Kardioverter/Defibrillator (ICD)
- Ein ICD wird zur Senkung des Risikos für plötzlichen Herztod und der Gesamtmortalität empfohlen, sofern eine Lebenserwartung > 1 Jahr mit gutem funktionellen Status erwartet werden kann, zur
- Primärprävention: Bei symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA II–III) und einer trotz OMT ≥ 3 Monate bleibend tiefen LVEF ≤ 35 %
- Bei ischämischer Herzerkrankung, bei St. n. Herzinfarkt nach > 40 Tagen Latenz (IA)
- Bei dilatativer Kardiomyopathie
- Sekundärprävention: Nach ventrikulärer Rhythmusstörung mit hämodynamischer Instabilität
Therapeutisches Vorgehen ab NYHA 2 –> siehe auch Algorithmus (Abbildung 3) in der vollständigen Guideline