• Eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) liegt vor, wenn durch Rückfluss von Mageninhalt störende Symptome und/oder Läsionen der Speiseröhre auftreten

GERD subsummiert

Erosive Refluxösophagitis (ERD)

• Refluxerkrankung mit endoskopisch nachweisbarer Läsion (Erosion, Striktur, Barrett-Ösophagus)

Nicht erosive Refluxkrankheit (NERD)

• Refluxerkrankung ohne endoskopisch nachweisbare Läsionen. NERD kann die Lebensqualität ähnlich stark beeinträchtigen wie ERD

Barrett-Ösophagus

• Definition: Ösophagus mit einer intestinalen Metaplasie (Barrett-Metaplasie), welche eine Präkanzerose für ein Barrett-Karzinom darstellen kann
• Das Risiko für eine Progression zum Speiseröhrenkarzinom ist sehr gering (ca. 0,1–0,4 % pro Jahr)

Hypersensitiver Ösophagus

• pH-metrisch/manometrisch nachgewiesene Beschwerdeassoziation mit Refluxepisode. Die Anzahl der Refluxepisoden liegt im Normbereich

Funktionelle Refluxbeschwerden

• Patienten klagen über Sodbrennen, ohne dass ein pathologischer Reflux bzw. eine pathologische Anzahl an Refluxepisoden vorliegt (negative pH-Metrie/Impedanz) und ohne dass eine zeitliche Assoziation der Schmerzen mit physiologischen Refluxereignissen besteht

⇒ Siehe auch mediX GL Funktionelle Dyspepsie

• Eine Übersicht zu Diagnostik und Therapie bietet der mediX Algorithmus Diagnose und Therapie Sodbrennen

• Sodbrennen, Oberbauchschmerzen
• Nicht-kardialer Thoraxschmerz: GERD ist eine der häufigsten Ursachen des nicht-kardialen Thoraxschmerzes; oft isoliertes oder dominierendes Symptom (–> mediX GL Thoraxschmerz)

     Symptomverlauf

• • Oft episodisch: Aus unklaren Gründen für Tage/Wochen schlimmer, spontan aber auch wieder besser
  • Die Symptome korrelieren nicht gut mit der Schwere der Erkrankung, d. h. aus der Symptomstärke lässt sich kein Schweregrad abschätzen

• Extraösophageale Manifestationen sind umstritten betreffend Häufigkeit und Relevanz
  • Laryngeal: Reflux-Laryngitis/Heiserkeit, Globusgefühl, Sinusitis, Schleim oder Schmerzen in der Kehle, Zahnerosionen
  • Pulmonal: Refluxhusten, Refluxasthma, pulmonale Fibrose, Allograft-Versagen

Die meisten GERD Patienten haben kein erhöhtes Ösophaguskarzinom-Risiko. Red Flags sprechen jedoch gegen eine ungefährliche nicht erosive Form

• Erstmanifestation jenseits des 45. Lebensjahres
• (Ungewollter) Gewichtsverlust
• Rezidivierendes Erbrechen
• Dysphagie
• Odynophagie
• Anamnese für gastrointestinale Tumoren
• Eisenmangelanämie bzw. V. a. (obere) gastrointestinale Blutung

• GERD kann nicht mit einem einzigen Verfahren allein bewiesen oder ausgeschlossen werden
• Typische Symptome, das Fehlen von Alarmsymptomen und Differentialdiagnosen sowie ein Ansprechen auf einen Behandlungsversuch mit PPI machen die Diagnose einer Refluxerkrankung (GERD oder NERD) wahrscheinlich. Eine Gastroskopie ist in diesen Fällen nicht erforderlich
• Der PPI-Trial (4–8 Wochen PPI-Behandlungsversuch) stellt eine einfache diagnostische und therapeutische Option dar und sollte trotz nicht optimaler Sensitivität und Spezifität als First-Line-Intervention durchgeführt werden. Beachte: Bei unklaren Symptomen kann der PPI-Trial nicht allein zur Diagnosesicherung herangezogen werden

• Endoskopie (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie/ÖGD)
  • Bei Alarmsymptomen zwingend erforderlich
  • Bei erfolgloser aber korrekt durchgeführter probatorischer Therapie
  • Ohne dringenden Wunsch des Patienten keine Endoskopie ohne Red flags und ohne PPI-Trial!
  • Indexendoskopie: Kann in Betracht gezogen werden, wenn der PPI-Trial erfolgreich ist, ein Ausschleichen des PPI im Verlauf auf eine niedrige Erhaltungsdosis oder eine Reservetherapie jedoch nicht möglich ist.
  • Bei mehrjährig bestehenden Refluxbeschwerden und ohne Indexendoskopie wird eine once-in-a-lifetime-Endoskopie empfohlen mit der Frage nach Barrett-Ösophagus
  • Bei gesicherter Diagnose und episodisch auftretenden oder therapeutisch gut kontrollierten Symptomen ist i. d. R. keine erneute Endoskopie notwendig
• Funktionsdiagnostik (pH-Metrie, Ösophagus-Manometrie)
  • Kann bei funktionellen Beschwerden (also unauffälliger Endoskopie) und Therapierefraktärität in Betracht gezogen werden

• Gewichtsnormalisierung
• Vermeiden von Nikotin, Alkohol, Koffein
• Vermeidung von Mahlzeiten 2 Stunden vor dem Hinlegen. Es gibt keine spezielle Anti-Reflux-Diät, individuelles Vermeiden nicht verträglicher Lebensmittel wird empfohlen, ev. Ernährungsberatung
• Vermeidung von Sportarten mit besonderer Betätigung der Bauchpresse
• Linksseitenlage
• Vermeidung enger Kleider und enger Gürtel (Behinderung der ösophagealen Clearance)
• Zwerchfelltraining
• Schlafen mit erhöhtem Oberkörper

• Akuttherapie: Jede Behandlung bei Erstdiagnose/Erstvorstellung oder Exazerbation einer bekannten GERD
• Langzeittherapie (LZ): Jede Behandlung nach Abschluss einer Akuttherapie
  • Kontinuierliche LZ-Therapie: Regelmässige Einnahme eines Medikaments, z. B. auch jeden 2. Tag
  • Intermittierende Therapie: Wiederholung einer Akuttherapie
  • Bedarfstherapie: „On demand“ Einnahme nur bei Auftreten von Symptomen oder bei/vor Situationen, die typische Symptome hervorrufen, max. 1 pro Tag

Anti-Reflux-Medikamente

• Protonenpumpenhemmer (PPI)
  • Sind die wirksamsten Medikamente zur Behandlung des sauren Refluxes
  • Verschreibungsprinzip „Initial so viel wie nötig, so wenig wie möglich“ (–> Smarter medicine Gastroenterologie)
  • Beachte: PPI-Übergebrauch ist besonders häufig bei älteren multimorbiden Patienten und bei gleichzeitiger Einnahme von Medikamenten mit Blutungsrisiko!
  • In den allermeisten Fällen ist nach initial höherdosierter Therapie eine dosisreduzierte Dauerbehandlung zur Erhaltung ausreichend, oder auch eine On-Demand-Therapie
  • Bei längerer Beschwerdefreiheit Dosisreduktion und ggfls. ein temporärer Auslassversuch
  • Medikamentenwahl: Bei Verwendung der Äquivalenzdosen sind die Unterschiede in der klinischen Wirksamkeit bei der Behandlung der GERD gering und vernachlässigbar, die Kosten sind jedoch unterschiedlich
    mediX empfiehlt, bei bestehendem Ulkus oder zur Helicobacter pylori-Eradikation Esomeprazol einzusetzen. Ansonsten kann das kostengünstigste Präparat gewählt werden
• H2-Blocker
  • Haben nur noch einen untergeordneten Platz in der Therapie der Refluxerkrankung
  • Indikation: Bei Unverträglichkeit von PPI, nächtlicher Säuredurchbruch als Add-on-Therapie
• Antazida und Alginate
  • Bei nur sehr sporadischen und kurz auftretenden Beschwerden können Antazida besser geeignet sein als PPI
  • Medikamente (Beispiele): Riopan^®, Alucol^®, Gaviscon^®

Patient ohne Alarmzeichen mit typischen Refluxsymptomen und ohne Endoskopie

• Empirische Therapie mit PPI in einfacher Standarddosis einmal täglich 30 min vor der grössten Mahlzeit über 4–8 Wochen; maximale Wirkstärke wird erst nach 5 Tagen erreicht; ev. probatorisch insbesondere als Initialtherapie auch andere Antirefluxpräparate, z. B. H2-Rezeptorantagonisten, Antazida oder Alginate bei genügender Symptomkontrolle
• Cave: Bei erfolgreicher Therapie nicht abrupt absetzen, langsames ausschleichen bis zur auf „on demand“ Therapie
• Bei ungenügender Wirksamkeit nach 4 Wochen für weitere 4 Wochen PPI –> doppelte Standarddosis auf 2 x am Tag aufteilen oder Wechsel auf einen anderen PPI (oder Kombination mit z. B. Alginat); bei unzureichendem Ansprechen –> Endoskopie
• Bei ausreichender Wirksamkeit, aber anhaltend hohem PPI-Gebrauch –> Endoskopie

Patienten mit Verdacht auf NERD (also nach unauffälliger Endoskopie)

• Bei unkomplizierter GERD (NERD oder Refluxösophagitis Los Angeles Grad A/B) soll die langfristige medikamentöse Therapie an den Symptomen ausgerichtet werden. Übertherapie vermeiden!
• Bei mangelndem Ansprechen nach 4–8 Wochen: Therapieverlängerung, Dosiserhöhung, Präparatewechsel, evt. pH-Metrie zur Diagnosesicherung
• Bei Ansprechen weitere Therapie „on demand“

Patienten mit endoskopisch gesicherter erosiver Refluxösophagitis (ERD)

• Auch eine asymptomatische, aber endoskopisch dokumentierte Refluxösophagitis sollte wie eine symptomatische behandelt werden

Tabelle 3: Behandlung der Refluxösophagitis

Patienten mit hypersensitivem Ösophagus (Nachweis durch Impedanz-pH-Metrie)

• Sprechen selten bis gar nicht auf eine PPI-Therapie an, daher Absetzen und Umstellung auf SSRI, z. B. Fluoxetin

Barrett-Ösophagus

• Entscheidend für die Frage, ob und welche Überwachung und Therapie notwendig ist, ist das Vorhandensein von Epitheldysplasien. Eine valide histologische Beurteilung ist erst nach Abheilung einer oft gleichzeitig vorliegenden Refluxösophagitis möglich
• Metaplasie < 1 cm wird nicht mehr als Barrett bezeichnet und nicht überwacht

Verdacht auf extraösophageale Manifestation einer GERD

• PPI-Therapie in doppelter Standarddosis 2 x täglich für 12 Wochen (z. B. 2 x 40 mg Esomeprazol)
  • Bei zufriedenstellender Kontrolle der EÖS individuelle Titration auf geringste noch wirksame PPI-Dosis
  • Bei fehlendem Ansprechen und fehlenden typischen Refluxsymptomen PPI absetzen
  • Bei Zweifel ob GERD ja oder nein: pH-Impedanz-Metrie ohne Medikation

• Aufgrund der Überlappungen mit funktioneller Dyspepsie und der an sich guten medikamentösen Behandelbarkeit nur im Ausnahmefall nach umfassender Diagnostik mittels Endoskopie/Bildgebung/pH-Manometrie sinnvoll; nur in einem Zentrum mit sehr hoher Expertise