1. Reflexsynkope inkl. vasovagale Synkope

• Vasovagale (= neurokardiogene) Synkope:
  • Häufigste Ursache bei jüngeren Patienten
  • Auch vermehrt bei psychiatrischen Krankheiten wie Panikattacken, schweren ängstlich-depressiven Störungen
  • Trigger: Schmerzhafte oder angstmachende Stimuli, langes Stehen, Hitzeexposition
• Situativ
  • Z. B. Bei Husten, Niesen, Lachen, Defäkation, Miktion
• Karotissinussyndrom

2. Orthostatische Hypotonie

• Medikamentös: v. a. Diuretika, ACE-Hemmer, Kalziumantagonisten und Betablocker
• Hypovolämie: z. B. Blutung, Diarrhö, Erbrechen
• Neurogen: z. B. M. Parkinson, Lewy-Body-Demenz, Diabetes, Amyloidose, Neuropathie

3. Kardiogene Synkopen

• Rhythmusstörungen (häufigste Ursache für kardiogene Synkopen)
  • Bradyarrhythmie: Sick-Sinus, AV-Block Grad II-III, Herzschrittmacherdysfunktion, Medikamentennebenwirkung
  • Tachyarrhythmie: Kammertachykardie, Torsades de pointes, supraventrikuläre Tachykardie
  • WPW-Syndrom
• Organische Herz (Kreislauf-)erkrankungen
  • Aortenstenose, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, Lungenembolie, pulmonalarterielle Hypertonie, Vorhofmyxom, Myokardinfarkt, Perikardtamponade, Aortendissektion, rechtsventrikuläre Dysplasie

4. Synkope unklarer Ursache

Die vollständige Basisdiagnostik umfasst: 

• Anamnese
• Körperliche Untersuchung neurologische Untersuchung
• 12-Kanal-EKG
• Schellong-Test

1. Anamnese

Eine gründliche Anamnese reicht häufig aus für eine Diagnose oder Verdachtsdiagnose mit hoher Wahrscheinlichkeit.

• Typische Auslöser/Begleitumstände
  • Nach langem Stehen, in engen Räumen, bei psych. Belastung, bei Angst –> vasovagal
  • Während/nach Miktion, Defäkation, starkem Husten, Niesen etc. –> situativ
  • Bei Drehen des Kopfes, beim Rasieren –> Karotissinussyndrom
  • Nach reichhaltigem Essen/Alkohol –> postprandiale Hypotonie
  • Bei körperlicher Belastung –> organische Herzerkrankung
  • Zeitlicher Zusammenhang mit Dosisänderung von Medikamenten
  • Bestehende autonome Neuropathie oder Parkinsonismus –> orthostatische Hypotonie
• Prodromi
  • Nausea, kaltes Schwitzen/Wärmegefühl, Brechreiz, Gähnen, abdominelle Beschwerden, Hyperventilation etc. –> vasovagal
  • Schwindel, muskuläre Schwäche, eingeschränktes Sehvermögen, Bewusstseins-/Hörstörungen, nach Aufstehen –> orthostatisch
  • Völliges Fehlen von Prodromi –> kardiogen (Bradyarrythmie: Asystolie, AV-Block)
  • Paroxysmaler Schwindel, Dyspnoe, thorakaler Druck, Herzrasen –> kardiogen (Tachyarrhythmien)
  • Thoraxschmerzen und Dyspnoe –> kardiogen (Ischämie)
  • Tonisch klonische Zuckungen können auch bei vasovagaler Synkope vorkommen!
• Erholungsphase
  • Dauer des Bewusstseinsverlustes von > 5 min sprechen gegen eine Synkope
  • Bedeutsame Verletzungen sprechen für kardiogene Synkopen
• Ausserdem
  • Vorbestehende Erkrankungen
  • Medikamente (z. B. BD-senkende Mittel, Antiarrhythmika)
  • Familienanamnese

2. Körperliche Untersuchung

• BD, Puls
• Herz-/Lungenbefund, insbesondere Insuffizienzzeichen, Hinweise auf Herzvitium
• Strömungsgeräusche über Karotiden?
• Neurologische fokale Defizite?
• Hinweise auf Exsikkose, Anämie?
• Periphere Neuropathie?

3. Ruhe-EKG (12-Kanal)

• Abnormes Ruhe-EKG spricht gegen vasovagale Synkope

4. Schellong-Test

Orthostatische Hypotonie:

• Blutdruckabfall von ≥ 20 mmHg systolisch oder ≥ 10 mmHg diastolisch während 1 min im Stehen nach einer 5-minütigen Liegephase
• Posturales Tachykardiesyndrom:
  • Mit der Stehdauer zunehmende orthostatische Intoleranz – im Schellong-Test ausgelöst mit einem Herzfrequenzanstieg um ≥ 30 Schläge/min (oder mit einer absoluten Herzfrequenz ≥ 120 Schläge/min) innert 10 Minuten, ohne dass eine orthostatische Hypotonie vorliegt

Red flags

Folgende Merkmale erfordern eine dringende Abklärung:

Anamnese

• Neu aufgetretener Brustschmerz, Abdominalschmerz, Dyspnoe, Kopfschmerz
• Synkope während Anstrengung oder im Liegen
• Plötzliche Palpitation mit nachfolgender Synkope

Untersuchung

• Unerklärlicher systolischer BD < 90 mmHg
• Verdacht auf gastrointestinale Blutung bei rektaler Untersuchung
• Bisher unbekanntes Herzgeräusch

Folgende Befunde machen eine vasovagale Synkope wahrscheinlich:

• Es liegt keine Herzerkrankung vor
• Sehr lange Synkopenanamnese
• Auftreten bei längerem Stehen, v. a. in überfüllten warmen Räumen
• Synkope mit Übelkeit oder Erbrechen assoziiert
• Starkes Schwitzen vor oder nach der Synkope
• Synkope während oder nach dem Essen
• Bei Kopfdrehung oder Druck auf den Karotissinus
• Nach körperlicher Anstrengung

Merke: Bei einmaliger oder selten auftretenden vasovagalen Synkopen ohne grössere Verletzungen ist keine weitere Abklärung erforderlich!

Zusatzuntersuchungen

1. Kipptischtest (vasovagale Synkope)

• Nur bei häufig rezidivierenden Synkopen, Synkopen mit Verletzungsfolge, Synkopen in Risikosituationen, z. B. Autofahren und wenn trotz negativem Schellong-Test orthostatische Intoleranz kurz nach dem Aufstehen auftritt
  oder
• Zur Abgrenzung konvulsiver Synkopen von generalisierten tonisch-klonischen Anfällen (mit zusätzlicher EEG-Ableitung)

2. Karotissinusmassage

• Bei Patienten über 40 J. mit unklarer Ursache, wenn klinisch der Verdacht auf Reflexsynkope besteht.
• Ein Karotissinussyndrom ist nur gesichert, wenn sich unter der Massage eine Bradykardie (Asystolie) und klinische Zeichen einer Reflexsynkope entwickeln
• Beachte: Keine Karotissinusmassage bei Patienten mit vorausgegangenem Hirnschlag/TIA und Karotisgeräusch –> vorher Duplexsonographie zum Ausschluss mobilisierbarer Plaques

Folgende Befunde machen eine orthostatische Hypotension wahrscheinlich:

• Grunderkrankung, die mit vegetativen Störungen assoziiert sein kann (z. B. M. Parkinson)
• Antihypertensive Neueinstellung, insbesondere mit Diuretika
• Ohnmacht kurz nach Aufstehen
• Positiver Schellong-Test mit zumindest präsynkopalen Symptomen

Verdacht auf eine kardiale Synkope besteht bei:

• Bekannter schwerer Herzerkrankung
• Synkopen während körperlicher Anstrengung oder im Liegen
• Palpitationen unmittelbar vor Synkope
• Plötzlichem Herztod bei nahen Verwandten, bestimmten EKG-Auffälligkeiten, z. B. bifaszikulärer Block, AV-Block II. Grades (Mobitz 2), asymptomatische Sinusbradykardie (< 40 Schläge/min); Kammertachykardien

Zur Absicherung der Diagnose können ev. folgende Zusatzuntersuchungen angezeigt sein:

• Langzeit-EKG (liefert selten die Ursache) oder in Spezialfällen „implantable loop recorder“ (ILR)
• Echokardiographie
  • Bei Verdacht auf strukturelle Herzschädigung (deckt aber selten Ursache für Synkope auf)
• Ergometrie
  • Wenn Synkope bei oder unmittelbar nach Belastung auftrat

• Aufklärung über Ursache und günstige Prognose (keine Herzkrankheit!)
• Erlernen von Lifestylemodifikationen und Vermeidung von Triggerfaktoren/Medikamenten:
  • Auslösesituationen meiden
  • Rasches Absitzen/-liegen bei Auftreten von Prodromi
  • Ausreichende Trinkmengen (2–2,5 Liter Wasser täglich) und Kochsalzzufuhr
  • Kompressionsstrumpfhose bei häufigen Rezidiven
  • Erlernen isometrischer Gegendruckmanöver bei sich anbahnender Synkope
  • Sportliche Aktivitäten (moderates Ausdauertraining)
• Medikamente haben bei der vasovagalen Synkope einen geringen Stellenwert:
  • Fludrocortison hat allenfalls moderate Effekte bei jungen ansonsten gesunden Patienten
  • Betablocker und Etilefrin (Alpha-Agonist) sind nicht wirksamer als Placebo
  • Der Nutzen von Midodrin ist unklar
• Herzschrittmacher
  • Bei (kardioinhibitorischem) Karotissinussyndrom und häufig auftretenden Synkopen (bei > 40-Jährigen)
  • Ev. bei ausgeprägtenBradykardien/Asystolien

• Nichtmedikamentöse Massnahmen –> Patientenschulung:
  • Langsames, schrittweises Aufstehen; Liegen mit um 20–40 ° erhobenem Kopf; Kreuzen der Beine im Stehen erhöht den systemischen Blutdruck
  • Vermehrte Wasser- und Salzzufuhr (z. B. Bouillon), Meiden von üppigen Mahlzeiten (postprandiale Hypotonie) und körperlicher Belastung bei grosser Hitze
  • Tragen von Kompressionsstrümpfen
• Medikamente (nur in hartnäckigen Fällen, falls nichtmedikamentöse Massnahmen ohne Wirkung):
  • Fludrocortison (Florinef^®) 0,1–0,2 mg/d, NW: Ödeme, Herzinsuffizienz, Hypokaliämie, bei Langzeiteinnahme Osteoporose
    oder
  • Midodrin (Gutron^®) 3 x tgl. 5–10 mg, NW: Liegendhypertonus, Harnverhalt, Parästhesien

• Therapie der zugrunde liegenden Herzerkrankung. Wichtig ist der Ausschluss einer medikamentös bedingten Rhythmusstörung
• Bradykarde Herzrhythmusstörungen
  • Indikation Schrittmacher: Bei Sinusknotendysfunktion, Brady-Tachykardie-Syndrom und AV-Knotenleitungsstörung
• Tachykarde Herzrhythmusstörungen
  Die Implantation eines ICD ist u. a. indiziert:
  • Bei Patienten mit ventrikulärer Tachyarrhythmie und struktureller Herzerkrankung 
  • Bei induzierbarer anhaltender ventrikulärer Tachyarrhythmie bei Postinfarktpatienten
  • Bei Patienten mit dokumentierter ventrikulärer Tachyarrhythmie und angeborener Kardiomyopathie

Ausserdem:

• Bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA II–III) und LVEF ≤ 35 % nach mind. 3-monatiger optimaler Pharmakotherapie
• Bei Patienten mit bifaszikulärem Schenkelblock und LVEF ≤ 35 %