• Die einzelnen Symptome Schmerz, Spannungsgefühl, Ödem, verstärkte Venenzeichen sind unspezifisch
• Anhand des Wells-Scores (–> Vollversion 1.1.) soll zunächst die klinische Wahrscheinlichkeit (KW) ermittelt werden
  • Bei hoher KW: Sofort Kompressionssonographie zur Sicherung der Diagnose. Phlebographie nur bei unklaren Fällen
  • Bei niedriger KW: D-Dimere bestimmen. Fällt der Test negativ aus, liegt fast sicher keine TVT vor. Fällt der Test positiv aus –> sofort Bildgebung
    Wichtig: D-Dimere sollen nur bestimmt werden, wenn zuvor eine geringe KW ermittelt wurde!

Thrombophilie-Abklärung

• Ist für die initiale Therapie bedeutungslos
• Ein Routinescreening ist nicht angezeigt. Nur bei begründetem V. a. das seltene Antiphospholipid-AK-Syndrom und bei eindeutiger familiärer Häufung sowie Thrombose in atypischer Lokalisation (z. B. intestinale Thrombose, Sinusvenenthrombose) ist eine Abklärung im Gerinnungslabor sinnvoll

• Die Therapie hat zum Ziel, eine Lungenembolie und ein postthrombotisches Syndrom zu verhindern
• Therapiebeginn unverzüglich nach gesicherter Diagnose, aber auch schon bei hoher Wahrscheinlichkeit

Medikamente

• Mittel der Wahl: Niedermolekulares Heparin (NMH), alternativ bei NMH-Unverträglichkeit auch Fondaparinux. Schon am 1. Tag soll auch die orale Antikoagulation (Sekundärprophylaxe) mit Vitamin-K-Antagonisten beginnen!
• DOAK: Bei NMH-Unverträglichkeit, schlechter Einstellbarkeit auf VKA, vorteilhaft bei kurzer Therapiedauer (≤ 3 Monate)

Behandlungsablauf (Beispiel)

Bei Verdacht

• Beginn Fragmin^® 1 x 200 IE/kgKG s.c., max. 18'000 IE/d (Prophylaxe 5'000 IE/d) oder Fraxiforte^® 1 x 171 IE/kgKG s.c.
• Bei bestehender Niereninsuffizienz mit einer Kreatinin-Clearance < 30 ml/min: Clexane^® 1 mg/kgKG 1 x/d

Nach gesicherter Thromboembolie

• NMH weiter verabreichen, parallel Beginn der oralen Antikoagulation mit Marcoumar^® 2 Tbl./d während 3 Tagen, dann 1 Tbl./d bis INR > 2. Ziel-INR zwischen 2,0 und 3
• NMH absetzen, wenn INR > 2 für mehr als 2 Tage
• Unter NMH ist eine Thrombozytenkontrolle 1 x/Woche in den ersten 4 Wochen erforderlich (wegen HIT II)

Dauer der oralen Antikoagulation

• In Abhängigkeit von den individuellen Umständen zumeist 3–6 Monate. Gelegentlich ist eine prolongierte Antikoagulation Bei rezidivierender idiopathischer VT und gesicherter schwerer Thrombophilie –> Dauertherapie
• Regelmässige Nutzen-Risiko-Bewertung (Blutungsrisiko!) ist in allen Fällen erforderlich

Kompressionstherapie/Mobilisation

• Sollte so früh wie möglich beginnen (Kompressionsstrümpfe Klasse II). TVT-Patienten sollen mobilisiert werden!

Sonographische Kontrolluntersuchung

• Vor Absetzen der Antikoagulation und als Basis für Entscheidung einer ggfls. prolongierten Antikoagulation. Befund genau dokumentieren, um bei erneuten Beschwerden zwischen einer Rezidivthrombose und einem postthrombotischen Residualzustand unterscheiden zu können –> bei Rezidiv besteht dann die Indikation zur erneuten, ggfls. sogar zeitlich unbefristeten Antikoagulation

• Symptome: Akute Dyspnoe, akute pleuritische Thoraxschmerzen, Hämoptyse, Synkope. Cave: Rezidivierende kleinere Lungenembolien äussern sich oft unspezifisch (zunehmende Belastungsdyspnoe, Schwindel)
• Basis-Diagnostik: EKG, Rö-Thorax
• Zur Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit dient der Wells-Score für LE (–> Vollversion 2.1)
  • LE wahrscheinlich: Kein D-Dimer-Test erforderlich, direkt CT-Angiographie oder Ventilations-/Perfusionsszintigraphie
  • LE unwahrscheinlich: D-Dimere bestimmen, falls positiv: CT-Angiographie (Spiral-CT) oder Ventilations-/Perfusionsszintigraphie, falls negativ: LE fast sicher ausgeschlossen
• Duplexsonografie der peripheren Venen (90 % der Patienten mit LE haben gleichzeitig TVT)

• Die Therapie hängt von der Schwere der LE ab. Bei Patienten mit niedrigem Risiko (hämodynamisch stabil, ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion) ist nur eine Antikoagulation erforderlich, die bei guter Compliance und ohne schwere Begleiterkrankungen auch ambulant erfolgen kann