Tabelle 1: Einteilung von Rückenschmerzen

Grundlegendes

• Ziel ist das Erkennen von spezifischen und damit potentiell gefährlichen Ursachen
• Wichtig: Ohne Verdacht auf eine spezifische Ursache der Wirbelsäulenbeschwerden ist eine weiterführende (bildgebende) Diagnostik i. d. R. nicht erforderlich!
• Die wiederholte ungezielte Röntgen/MRI/CT-Diagnostik führt meist nicht zu einer spezifischen Diagnose und fördert eine iatrogene Fixierung

Anamnese

• Beginn der Schmerzen, tageszeitlicher Verlauf, Schmerzcharakteristika
• Lokalisation und Ausstrahlung (Arm/Bein): dermatombezogen oder dermatomübergreifend
• Auslösende, lindernde, verstärkende Faktoren (motorische Ausfälle oder Sensibilitätsstörungen)
• Frühere Episoden oder Vorerkrankungen (Neoplasie, Osteoporose)
• Anzeichen für spezifische, abklärungsbedürftige Ursachen (Red Flags)
• Psychosoziale Situation, Berufstätigkeit, sportliche Aktivität (Yellow Flags)

Inspektion und Funktionsprüfung

Tabelle 2: Inspektion und Funktionsprüfung bei Wirbelsäulenbeschwerden

Alarmzeichen für eine spezifische Ursache („Red Flags“) 

• Schwere neurologische Symptome (Blasenentleerungsstörungen, perianale Hypästhesien, Hyperreflexie, erhöhter Muskeltonus i. S. einer Spastik (nicht paravertebraler Hartspann), Koordinationsstörungen, progressive oder funktionell stark beeinträchtigende neurologische Ausfallsymptomatik trotz Therapie 
• Konstanter Ruheschmerz, Nachtschmerzen, die zu nächtlichem Aufstehen zwingen
• Schlechter Allgemeinzustand (Fieber, Gewichtsverlust, Bewusstseinsveränderung)
• Symptompersistenz oder Zunahme trotz adäquater Therapie nach 4 Wochen
• Allgemeine Symptome wie kürzlich aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit, durchgemachte bakterielle Infektion
• Risikofaktoren für Osteoporose

Beachte: Entscheidend für das weitere Vorgehen ist immer das klinische Gesamtbild, nicht unbedingt ein einzelner Faktor! 

Anzeichen für degenerative Wirbelsäulenerkrankungen

Tabelle 3: Kardinalsymptome verschiedener degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen

Abklärungsempfehlungen bei Hinweis auf spezifische Ursache  

Untersuchungen

Die Evaluation basiert im Wesentlichen auf bildgebenden Verfahren und ev. Laboruntersuchungen

• Basislabor: Hämatogramm, CRP, BSG, Alkalische Phosphatase (bei V. a. osteoplastische Metastasen)
• Spezielle Labordiagnostik: je nach vermuteter Ursache

Dringlichkeit

Ergibt sich aus dem jeweiligen klinischen Bild 

1. Notfallmässige Abklärung (MRI):

• Symptome eines Cauda equina-Syndroms
• Schwere neurologische Ausfälle (progrediente motorische Defizite)
• Verdacht auf Schub/Progression einer Multiplen Sklerose
• Notfallmässige Spitaleinweisung bei V. a. bakterielle Meningitis (Fieber, Nackensteifigkeit, Bewusstseinsveränderung, Petechien)!

2. Rasche Abklärung (Rx oder MRI/CT) bei:  

• Anhalt für Tumor/Metastasen: Tumoranamnese oder multiple Risikofaktoren für Tumor, stark verdächtige Klinik für ein Krebsleiden. Bei V. a. osteolytische Metastasen (z. B. Kolonkarzinom, Bronchialkarzinom!) –> CT, bei V. a. osteoplastische Metastasen (z. B. Prostatakarzinom) –> seitliche Röntgenaufnahme
• Anhalt für Fraktur: vorangegangenes Trauma, Risikofaktoren Osteoporose und höheres Lebensalter

3. Nicht-dringliche Abklärung bei:

Radikulopathie

Symptome:

• Bei Patienten mit leichteren neurologischen Befunden (z. B. Diskushernie mit Ischialgie, leichter Fussheberschwäche, fehlenden tiefen Sehnenreflexen, Anheben des Beines nicht vollständig möglich) soll zunächst ein konservativer Therapieversuch erfolgen (Besserung auch ohne Intervention häufig)
• Bei ausbleibender Besserung ist eine Bildgebung angezeigt, insbesondere wenn Eingriffe (z. B. Infiltration) oder eine Operation geplant sind

Abklärung:

• MRI

Verdacht auf Spinalkanalstenose

 Symptome:

• Ältere Patienten, Schmerzen und Schwäche in den Beinen (welche das Stehen und Gehen auf kurze Zeit beschränken, Erholung beim Vornüberbeugen (Velofahren) oder einige Minuten nach Entlastung; Lasègue-Zeichen meist negativ, Beweglichkeit altersentsprechend nicht eingeschränkt (Finger-Boden-Abstand)

 Abklärung:

• MRI

Verdacht auf entzündliche Gelenkerkrankung (Spondylarthritis, M. Bechterew)

Symptome:

• Bei Patienten < 40 Jahre. Typische Symptome: Morgensteifigkeit (≥ 30 min), frühmorgendliches/nächtliches Erwachen wegen Kreuzschmerzen, alternierender Gesässschmerz, schleichender Beginn der Schmerzen. Schober-Test, laterale Flexion der LWS, Mennel-Test können pos. sein

 Abklärung:

• Röntgen der Iliosakralgelenke (z. B. Röntgen LWS und ISG), MRI (bei starkem klinischem Verdacht und unklaren Röntgenbildern)
• Labor: BSG/CRP, HLA-B27

Verdacht auf extravertebragene Ursache

Symptome:

• Abdominelle und viszerale Prozesse, z. B. Cholezystitis, Pankreatitis
• Gefässveränderungen, z. B. Aortenaneurysma
• Engpasssyndrome, z. B. Thoracic-outlet-Syndrom
• Gynäkologische Ursachen, z. B. Endometriose
• Urologische Ursachen, z. B. Urolithiasis, Nierentumore, perinephritische Abszesse 
• Neurologische Erkrankungen, z. B. Polyneuropathien 
• Psychosomatische und psychiatrische Erkrankungen

 Abklärung:

• Je nach Krankheitsverdacht weiterführende Untersuchungen und/oder Überweisung an Spezialisten

Risikofaktoren für einen chronifizierten Schmerzverlauf („Yellow Flags“) sind:

• Depressivität, Distress (vor allem berufs-/arbeitsbezogen)
• Schmerzbezogene Kognitionen (z. B. Katastrophisieren, Angst-Vermeidungs-Verhalten)
• Passives Schmerzverhalten (z. B. ausgeprägtes Schon- und Vermeidungsverhalten)
• Überaktives Schmerzverhalten: beharrliche Arbeitsamkeit, Durchhalteverhalten
• Neigung zu Somatisierung

• Rasche Linderung der Schmerzen, damit Patienten ihren Alltagsaktivitäten schnellstmöglich wieder nachgehen können
• Aktive frühzeitige Erfassung von Warnhinweisen für das Vorliegen psychosozialer Risikofaktoren (Yellow Flags)
• Prävention einer Chronifizierung (Förderung eines adäquaten Krankheitsverständnisses, Aktivierung)
• Vermeiden von überflüssigen diagnostischen Massnahmen
• Vermeiden einer Fixierung auf bildgebende Befunde, welche die Symptome nicht erklären

• Information des Patienten über die gute Prognose auf Grund der hohen Selbstheilungschancen
• Hinweise auf ergonomisches Verhalten, Automobilisationsübungen und Motivation zur Bewegung; keine Bettruhe, keine Ruhigstellung!
• mediX Informationsblatt Automobilisationsübungen Wirbelsäule
• Frühzeitiges Ansprechen von Ängsten
• Back to normal (Alltagsaktivitäten, berufliche Tätigkeit etc.)

• Haltungskorrektur, Rückenschule, Kräftigung und regelmässige Bewegung
• Massnahmen am Arbeitsplatz (ergonomische Gestaltung, Verhaltensprävention etc.)

Tabelle 5: Medikamente zur Behandlung akuter nicht spezifischer Rückenschmerzen

Tabelle 6: Nicht-medikamentöse Therapie bei unspezifischen Rückenschmerzen

Tabelle 7: Medikamentöse Behandlung bei subakuten und chronischen unspezifischen Rückenschmerzen

Tabelle 8: Nicht-medikamentöse Behandlung bei subakuten und chronischen unspezifischen Rückenschmerzen

• OP-Indikation: Diskushernie mit radikulären Zeichen bei ausgeprägter oder progredienter Parese und nicht therapierbaren Schmerzen

Hinweise für spezifische und gefährliche Verläufe:

• Trauma, Zustand nach Operation, neurologische Symptomatik (Radikulopathie, sensible oder motorische Ausfälle, Parästhesien, Meningismus, Bewusstseinsstörung, Kopfschmerzen mit Übelkeit, Erbrechen und Schwindel)
• Osteoporose, Langzeitmedikation mit Steroiden
• Hinweise auf extravertebrale Ursache (Fieber, Infektion) oder Systemerkrankung

Zervikale Radikulopathie

Symptome:

• Schmerzen und/oder Sensibilitätsstörungen, motorische Einschränkungen oder Reflexabschwächung/-ausfall), die einer zervikalen Wurzel zugeordnet werden können

Ursachen:

• Degenerativ/traumatisch: Bandscheibenvorfälle (häufiger bei jüngeren Patienten) und degenerativ-knöcherne Veränderungen mit Einengung der Foramina intervertebralia (häufig bei älteren Patienten)
• Nicht-degenerativ: infektiöse Ursachen, u. a. Herpes zoster, Borreliose, Tuberkulose, Syphilis. Postinfektiös durch Demyelinisierung: Guillain-Barré-Syndrom. Infiltrativ: Lymphome, Meningeosis carcinomatosa. Autoimmun: Vaskulitis, Diabetes mellitus mit Neuropathie

Bildgebung:

• MRI der HWS

Labor:

• Bei Verdacht auf Spondylodiszitis: Basislabor mit Entzündungsparametern
• Bei Verdacht auf Plexusneuritis oder Infektion des Nervensystems (Herpes Zoster, Borreliose oder Tuberkulose): zusätzlich Liquordiagnostik

• Bei Verdacht auf eine spezifische Ursache –> weitere Abklärung, v. a. Bildgebung und Laboruntersuchungen
• Bei speziellen Fragestellungen ausserdem Elektrophysiologie und Liquorpunktion
• Überweisung an Spezialisten (je nach Fall Arzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Neurologe, Onkologe). Bei wahrscheinlicher Operationsindikation notfallmässig oder zeitnah an einen chirurgisch tätigen Spezialisten überweisen
• Notfälle: Bakterielle Meningitis, akute brachiofazial-betonte Hemiparese im Rahmen eines zerebrovaskulären Ereignisses (–> Stroke unit)

Schmerzursachen:

• Degenerativ, wachstumsbedingt (M. Scheuermann), inflammatorisch und psychosoziale Belastungen (32)
• Thorakale Bandscheibenvorfälle sind selten (bei anhaltenden einseitigen Schmerzen daran denken [33])

Differentialdiagnosen:

• Akute internistische Erkrankungen, die mit Schmerzen im Thorax einhergehen können, z. B. Herzinfarkt, Aortendissektion oder Pulmonalarterienembolie, Pankreatitis (–> mediX Guideline Thoraxschmerz)
• Erkrankungen, die mit muskuloskelettalen Schmerzen der Thoraxwand einhergehen, z. B. Costochondritis, Tietze-Syndrom, M. Bechterew, Psoriasisarthritis, systemischer Lupus erythematodes, Osteomalazie, Tumore

• Richtet sich nach der Ursache. Spezifische Ursachen sollten durch einen Spezialisten weiter abgeklärt und ggfls. behandelt werden

Untersuchung des Iliosakralgelenkes

• Schmerz in der Glutealregion, ev. ausstrahlend in Gesäss und Oberschenkel –> Schmerzpalpation, Schmerzprovokation durch Kompression des Gelenks

Neurologische Untersuchung bei radikulären Symptomen

• Muskelkraft
  • Dorsalflexion Zehen und Plantarflexion des Fusses gegen Widerstand (L5/S1)
  • Knieextension (L4)
  • Hüftadduktion (L3)
  • Hüftflexion (L1–2)
• Sensibilitätsprüfung Gesäss und untere Extremität (Bestreichen der Haut)
• Muskeleigenreflexe
  • ASR (Ausfall/Abschwächung –> Schädigung S1)
  • PSR (Ausfall/Abschwächung –> Schädigung L3–4)
  • Babinski-Reflex (DD: zentrale Läsionen)

• Bei Hinweisen auf eine spezifische Ursache zeitnah weitere Abklärung mittels Bildgebung, ggfls. Labor und Überweisung an einen Spezialisten
• Spezifische Ursachen sind z. B. Radikulopathie, Spinalkanalstenose oder Facettengelenksarthrose
• Notfall: Cauda-equina-Syndrom –> sofortige Spitaleinweisung!