Schilddrüsenerkrankungen

Diagnostik

TSH: Als Ersttest zum Ausschluss einer primären Hyper- oder Hypothyreose ausreichend
TSH und fT4: Zur Quantifizierung einer Hyperthyreose oder Hypothyreose (Ausgangswert) oder bei Hinweisen auf eine hypophysäre Dysthyreose
fT3: Nur indiziert bei supprimiertem TSH und normalem fT4 zur Erfassung einer isolierten T3-Hyperthyreose (sehr selten)
Bei Patienten mit diagnostizierter zentraler Hypothyreose (Blutabnahme morgens und nüchtern!)
- Prolactin, FSH, LH, Estradiol (E2)/Testosteron
- IGF-1 (Somatomedin C)
- Na, K, Kreatinin
- Cortisol

TSH erhöht: Bestätigt eine Hypothyreose, der fT4-Wert hilft zwischen primärer und sekundärer/tertiärer (zentraler) Hypothyreose zu unterscheiden
TSH tief: Bestätigt eine Hyperthyreose
TSH normal/erhöht bei gleichzeitiger fT4-Erhöhung: Weist auf einen TSH-produzierenden Tumor der Hypophyse oder generalisierte Schilddrüsenhormonresistenz (gRTH) Anschliessend Bildgebung: Raumforderung in der Hypophyse –> Tumor, ohne Raumforderung –> gRTH
TSH tief, fT4 hoch: Immer auch an überlagernde nichtthyreoidale Erkrankung denken –> Amiodaron- oder Lithium-Therapie, exogene T4-Ingestion
TSH tief, fT4 normal: Bei subklinischer Hyperthyreose, nichtthyreoidalen Erkrankungen, Erholung nach einer Hyperthyreose

Hinweis: Einzelne Medikamente können die TSH-Sekretion beeinflussen: Z. B. Glukokortikoide, Dopaminagonisten (z. B. Cabergolin), Bromocriptin, Dopaminantagonisten, Somatostatin-Analoga (Octreotid, Lanreotid), Opiate (Methadon, Heroin)

Abklärung einer SD-Vergrösserung (Struma) –> Grösse, Struma diffusa oder nodosa, Hinweise auf Malignität; immer indiziert bei frisch entdecktem Knoten
Bei einer Hypothyreose nicht obligat, ausser bei palpabler grosser Struma –> Frage nach infiltrativem Prozess (z. B. Lymphom) oder in unklaren Situationen (z. B. DD einer subklinischen Hypothyreose mit negativen TPO-Antikörpern)
Bei Hyperthyreose lässt die Sonographie keine sichere ätiologische Beurteilung zu

TRAK (TSH-Rezeptor-Antikörper)
Indikation
- Bei Hyperthyreose –> M. Basedow meistens erhöht (Sensitivität, Spezifität 80–97 %); sind sie normal –> Indikation zur Szintigraphie
- Bei Patienten mit der klassischen Trias – Struma, Exophthalmus bzw. endokrine Orbitopathie, Tachykardie – kann die Diagnose M. Basedow auch ohne TRAK-Bestimmung gestellt werden!
Thyreoperoxidase (TPO)-Antikörper
Indikation
- Bei primärer Hypothyreose oder bei Struma diffusa (Hashimoto). Mikrosomale Antikörper sind ungeeignet als Screening-Test oder zur Verlaufskontrolle

Ist immer bei Knoten von ø > 2 cm indiziert, ansonsten nur bei sonographischem Verdacht auf Malignität

Bei unklarer Hyperthyreose
Zur Abklärung von Schilddrüsenknoten bei primärer Hyperthyreose
–> Nachweis einer uni- oder multifokalen Autonomie, insbesondere wenn eine Radiojod-Therapie geplant ist
Zur Kontrolle beim radiojodtherapierten Schilddrüsenkarzinom

Levothyroxin
- Euthyrox^®
- Eltroxin^® ist lactosefrei
- Tirosint^® ermöglicht die grösste Anpassungsmöglichkeit mit feinen Dosisschritten; ölige Suspension, ev. bei TSH-Schwankungen mit Verdacht auf Resorptionsstörung
Dosierung
- Bei manifester Hypothyreose 75–100 µg/d
Beachte
- Einnahme nüchtern mind. eine halbe Stunde vor dem Frühstück
- Bei älteren Patienten und bei Herzinsuffizienz und Rhythmusstörungen Substitution mit einer kleinen Dosis (25 µg/d) beginnen

Bei Nichtschwangeren: TSH im Referenzbereich
Bei Kinderwunsch und geplanter Konzeption: TSH < 2,5 mU/l. Bei Frauen mit TSH > 2,5 mU/l –> TPO-Antikörper bestimmen
In der Schwangerschaft
- Idealerweise sind die laborspezifischen Normwerte für die Schwangerschaft bekannt. Ansonsten folgende Zielwerte: 1. Trimester: TSH 0,1–2,5 mU/l; 2. Trimester: TSH 0,2–3,0 mU/l; 3. Trimester: TSH 0,3–3,0 mU/l
- Euthyreote Patientinnen, die TPO-AK positiv sind oder eine Hemithyreoidektomie durchgemacht haben oder mit Radiojod behandelt wurden, haben ein erhöhtes Risiko in der Schwangerschaft eine Hypothyreose zu entwickeln und sollten bei geplanter Schwangerschaft deshalb regelmässig kontrolliert werden

Wirkung wird nach 2–3 Wochen manifest
TSH 6–8 Wochen nach Beginn der Substitution bzw. nach Dosisanpassung; bei erreichter Euthyreose alle 6–12 Monate. Das fT4 nicht bestimmen, weil es abhängig ist von der letzten Thyroxineinnahme
Bestehende Levothyroxin-Therapie und Schwangerschaft
- Unmittelbare Dosissteigerung um 20–30 % bei positivem Schwangerschaftstest (9 statt 7 Dosen pro Woche, z. B. je doppelte Dosis am Samstag und Sonntag)
- Laborkontrolle alle 4 Wochen bis stabil bzw. bis mindestens zur 20. SSW, erneute mindestens einmalige Kontrolle in der 26.–32. SSW
- Postpartum: Unmittelbare Reduktion auf Dosis vor Schwangerschaft und Nachkontrolle nach 6–8 Wochen

Ob eine Hormontherapie eingeleitet werden soll, ist umstritten
Keine routinemässige Hormontherapie, aber ev. bei hohen TSH-Werten (≥ 10 mU/L) oder bei (unspezifischen) Beschwerden
Levothyroxin-Dosierung: 25 (–50) µg/d
Bei Frauen mit Infertilität sowie in der Schwangerschaft soll bei subklinischer Hypothyreose immer L-Thyroxin substituiert werden

Thyreostatische Therapie mit Carbimazol (Neo-Mercazole^®) oder in der Schwangerschaft Propylthiouracil (Propycil^®)
Vorgehen
- Initial – abhängig vom Grad der Hyperthyreose und vom Körpergewicht – 15–45 mg Neo-Mercazole^® pro Tag, auf 3 Gaben verteilt
- Nach 2–4 Wochen fT4-Kontrolle und Dosisreduktion entsprechend Absinken des fT4-Wertes. Nach Normalisierung genügt die TSH-Bestimmung. Therapieeffekt stellt sich nach einer Woche ein
- Nach Normalisierung der Schilddrüsenwerte –> Erhaltungsdosis von 5–15 mg Carbimazol (bzw. 50–150 mg PTU) über weitere 12 Monate. Bei stabiler Euthyreose kann die Behandlung anschliessend beendet werden
- Bis zur Normalisierung der Symptome zusätzlich Betablocker Propanolol. Dosierung: 40–160 mg/d
Subtotale Thyreoidektomie: Bei grosser Struma oder Knoten unklarer Dignität (Knotenexzision und Histologie). Präoperativ muss mit Thyreostatika ein euthyreoter Zustand hergestellt werden. Postoperativ meist keine TSH-suppressive Therapie mit Levothyroxin

Radiojodtherapie (Rezidivrate und Hypothyreoserate je 10 %)
Strumektomie oder Knotenexzision: Bei sehr grosser Struma oder Tracheakompression (nach Erreichen der Euthyreose)
Wiederholte perkutane Äthanolinjektion in toxische Knoten erreicht ähnliche Heilungsraten wie die Radiojodtherapie, kann aber zu Dysphonie, Schmerzen und gelegentlich zur Aggravation der Hyperthyreose führen
Thyreostatische Therapie (zeitlich unbegrenzt) ist eine Alternative bei multimorbiden Patienten und im hohen Alter

Schmerzbekämpfung mit NSAR (z. B. Naproxen 2 x 250–500 mg/d), bei Nichtansprechen nach ca. (1–)2 Wochen –> Umstellung auf Prednison 40 mg/d, nach Ansprechen ausschleichend dosieren (Dosisreduktion um 5–10 mg alle 5–7 d)
Ev. Betablocker Propanolol 40–120 mg/d
Eine infektiöse Thyreoiditis wird antibiotisch behandelt (am besten i.v.)