Stroke/TIA

Definition, Einteilung, Risikofaktoren

Stroke

  • Akut einsetzendes neurologisches Defizit mit persistierendem Funktionsausfall und Nachweis einer akuten Ischämie/Blutung in der Bildgebung

TIA

  • Akut einsetzende transiente Episode mit fokalem neurologischem Defizit, verursacht durch fokale Hirn-, Rückenmarks- und/oder Retinaischämie ohne akute Infarzierung. Die Symptome bilden sich maximal innerhalb von 24 h zurück (meist sogar innerhalb von 1–2 h)
  • Ischämischer Stroke (80 %): Durch arterielle Thrombembolien (insbesondere kardiale Embolien), Vaskulopathien, systemische und poststenotische Minderperfusion. Ev. sekundäre Einblutung
  • Hämorrhagischer Stroke (20 %): Durch intrazerebrale (ICB) oder subarachnoidale (SAB) Blutung mit primärer Einblutung

I. Ischämischer Hirnschlag

  • Embolie
  • Thrombose
  • Systemische Minderperfusion

II. Hämorrhagischer Hirnschlag

  • Hypertension
  • Trauma
  • Blutungsneigung (v. a. iatrogen verursacht)
  • Amyloid-Angiopathie
  • Konsum illegaler Drogen (insb. Amphetamine und Kokain)
  • Arteriovenöse Malformationen
  • Ruptur eines zerebralen Aneurysmas
  • Vaskulitiden
  • Einblutung in Hirntumor/-metastase

III. Kryptogener Hirnschlag/ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)

  • Kardiale Embolie durch okkultes paroxysmales Vorhofflimmern, Aortenatheromatose, andere kardiale Emboliequellen
  • Paradoxe Embolie mit Ursprung im venösen System und Übertritt in den arteriellen Schenkel durch ein offenes Foramen ovale (PFO), atrioseptalen Defekt, Ventrikelseptumdefekt oder extrakardiale Ursachen z. B. pulmonale arteriovenöse Malformation
  • Undefinierte Thrombophilie (durch Antiphospholipid-AK, okkultes Karzinom mit Hyperkoagulation)
  • Substenotische Läsionen intra- und extracranial (artherosklerotische Plaques, Okklusion < 50 %) und andere vaskuläre Veränderungen (z. B. Dissektion)

Wichtige (beeinflussbare) RF sind

  • Arterielle Hypertonie
  • Rauchen
  • Diabetes mellitus
  • Übergewicht und Adipositas
  • Dyslipidämie
  • Inaktivität (sedentärer Lebensstil)
  • Herzerkrankung: Vorhofflimmern (VHF), Herzklappenkrankheit, akuter Herzinfarkt (insbesondere in den ersten 30 Tagen), Endokarditis, Kardiomyopathien mit EF < 30 %
  • Transitorisch-ischämische Attacke
  • Schlafapnoe: Unabhängiger Risikofaktor (ev. sekundär über kardiale Komplikationen)
  • Im Wochenbett erhöhtes Risiko venöser oder arterieller Thrombosen

Abklärung in der Akutphase

Wichtige Grundregeln

  • Rasches Handeln: Das therapeutische Fenster für eine venöse Thrombolyse-Therapie mit Alteplase schliesst sich nach 3–4,5 h (für arterielle Lyse nach aktuell 6 h). Ausnahme: Basilaristhrombose mit Lysefenster 12 h
  • Keine ausgedehnte körperliche/neurologische Untersuchung in der Akutsituation
  • Bei telefonischer Benachrichtigung Symptomatik und zeitlichen Verlauf gezielt abfragen und ggfls. ohne Konsultation sofort eine Notfalleinweisung über die Sanität (Notfall-Tel. 144, oder direkt bei der nächstliegenden Stroke Unit) veranlassen!

Wichtige Fragen im Notfall

  • Liegt eine Stroke-verdächtige Symptomatik vor, sind Risikofaktoren vorhanden?
  • Gibt es Hinweise für eine andere Diagnose?
  • Gibt es Kontraindikationen gegen eine Lyse-Therapie? (Eigen- oder Fremdanamnese)

Hinweis: Schwindel, Nystagmus oder Gangunsicherzeit allein sind nicht verdächtig auf Stroke

Tabelle: Differentialdiagnosen zu Stroke/TIA  

Differentialdiagnosen

Wann daran denken?

•    Störungen des Elektrolythaushalts (z. B. Hyponatriämie) 

•     Bei Therapie mit Psychopharmaka, Thiaziddiuretika.
Leitsymptom: Verwirrtheit

•    Migräne mit sensibler Arm-Gesicht-Symptomatik, über Minuten sich ausbreitend.

Cave: Bei Involvierung des Beines keine Migräne (Ausnahme: fam. hemiplegische Migräne)

•     Bekannte Migräne, positive Familienanamnese

 

•    Dysglykämien 

•     Diabetiker, Insulintherapie, Sulfonylharnstofftherapie (Hypoglykämie!)

•    Epilepsie (z. B. Todd’sche Parese nach fokalem Anfall), postiktale Verwirrung

•     Absenzen, fokale Anfälle

•    Hypotonie, Hypertone Krise

 

•    Intoxikation

 

•    Hirntumor- oder Metastasen-bedingte neurologische Ausfälle, ev. Einblutung

•     Z. B. Wesensveränderung häufig bei Glioblastomen

•    „Drop attacks" ohne Bewusstseinsstörung

 

•    Encephalitiden, Abszesse

•     Begleitender Infekt, Fieber, Bewusstseinsstörung

•    Sinusvenenthrombose mit Einblutung, fokale Anfälle

•     Kopfschmerzen, infektiöser Prozess im Gesicht (z. B. Furunkel)

•   Verschiedene Vestibulopathien

•     Schwindel, Gangunsicherheit (bei klarem Kopf)

•    Synkope

•     Anamnese: Orthostase („Schwarzwerden vor Augen"), vasovagal

•    Psychogene Lähmung, psychiatrische  Erkrankungen

•     Bekannte psychiatrische Grunderkrankung

•    Transiente globale Amnesie (TGA)

•     Nur Gedächtnis betroffen, keine weitere neurolog. Symptomatik

•    Multiple Sklerose

•     Junge Erwachsene, Optikusneuritis

•    Hepatische, renale, pulmonale Encephalopathien

•     Bekannte Grunderkrankung, z. B. Niereninsuffizienz, Leberzirrhose

Tabelle: Kontraindikationen Lyse

Rasche, spontane Regredienz der Symptome, ohne verbleibende Behinderung des Patienten       

Aktuelle orale Antikoagulation (INR > 1,7), Thrombozytopenie (< 100'000/µl)  

Verdacht auf Subarachnoidalblutung

Blutdruck > 185/110 mmHg, nicht kontrollierbar nach Labetalolgabe

Schwere Komorbidität/infauste Prognose

Blutzucker < 2,7 mmol/l oder > 22 mmol/l

cCT oder MRT: Zeichen eines ausgedehnten irreversiblen Schadens

cCT oder MRT: Zeichen einer intrakraniellen AV-Malformation oder Aneurysma

Frühere intrakranielle Blutung

Symptombeginn > 5 h oder unbekannt

Infektiöse Endokarditis (i.a. Lyse oder mechanische Rekanalisation versuchen!)

Schwangerschaft

Intrakranielle Tumore

Intestinal- oder Harnwegsblutung < 21 Tage (KI nur für i.v. Lyse!)

Lumbalpunktion < 7 Tage (KI nur i.v. Lyse!)

Grösserer chirurgischer Eingriff in den letzten 14 Tagen (KI nur für i.v. Lyse!)

Hirnschlag, Kopftrauma oder Herzinfarkt < 6 Wochen

Arterielle Punktion an nicht-kompressibler Stelle < 7 Tage (KI nur für i.v. Lyse!)

Beachte: Keine Ausschlusskriterien für eine Thrombolyse sind TIA in der Anamnese oder die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern!

Hausärztliche Massnahmen

  • Bei schwerem Stroke: Notfallversorgung nach ABCDE-Schema, Atemwege freihalten (Gebiss), Sauerstoffgabe (nur bei Sättigung < 94 % sinnvoll), peripher-venösen Zugang legen, Lagerung: Mit leicht (20–30 °) erhöhtem Oberkörper (falls nicht stabile Seitenlage erforderlich)
  • Blutdruckkontrolle bei V. a. ischämischen Stroke, jedoch keine Intervention bei Werten unter 220/120 mmHg!
    • Antihypertensiva: Kurzwirksame (gut steuerbare) Substanzen, möglichst i.v. verabreichen. Länger wirksame Mittel p.o. vermeiden! Medikamente (Beispiele): Uradipil (z. B. Ebrantil®) oder Labetalol (z. B. Trandate®)
    • Bei Hypotonie: Volumensubstitution mit isotonischer Lösung (z. B. Ringer-Lactat-Infusion)
  • Blutzucker-Test: Insbesondere zum Ausschluss einer Hypoglykämie!
    • Bei relevanter Hypoglykämie und ansprechbarem Patienten ohne Schluckstörung kann z. B. Traubenzucker oral verabreicht werden, bei allen Anderen –> Glukose 40 % i.v. (Cave: Immer mit Infusion laufen lassen!)
    • Symptomatische Hyperglykämie behandeln –> moderate Blutzuckersenkung mit Insulin auf BZ-Zielwert < 10 mmol/l
  • Bei Patienten unter oraler Antikoagulation (z. B. Marcoumar®) ev. mittels Handgerät die INR kontrollieren
  • Normothermie anstreben, bei Temperatur > 37,5 °C sollten Antipyretika gegeben werden

–> Spitaleinweisung 

  • Bei Verdachtsdiagnose Stroke –> Spitaleinweisung, möglichst mit Stroke Unit; Notarztbegleitung bei instabilen Patienten oder bei fortschreitender Symptomatik
  • Bei V. a. Stroke sind geringe Symptome keine Kontraindikation zur Lyse
  • Für i.v.-Lyse sollte der Pat. spätestens 3 h nach Ereignis hospitalisiert werden, damit man eine Stunde Zeit für die Abklärung hat (bei i.a.-Lyse spätestens 5 h nach dem Ereignis)

 

In der hausärztichen Erstversorgung kontraindiziert sind

  • Heparin (i.v. oder s.c)
  • Acetylsalicylsäure (ASS)/Clopidogrel
  • Steroide
  • Hypo- und isovolämische Hämodilution
  • Intramuskuläre Injektionen
  • Liquorpunktion

Ausserdem

  • Traumatisierung der vorrangig betroffenen Seite, z. B. durch i.v.- Zugang, Blutdruck-Manschette, Lagerung, sollten vermieden werden

Massnahmen innert 48 h, wenn der Patient nicht hospitalisiert wurde

  • EKG oder 24/48 h-Langzeit-EKG zur Abklärung von (intermittierendem) Vorhofflimmern
  • Schädel-MRI oder CT zur Frage nach Blutung, Nachweis einer Ischämie/Infarzierung, Ausschluss z. B. von Hirntumor, AV-Malformation, Aneurysmen
    Beachte: Im CT sind Ischämien innert 24 h nicht immer darstellbar
  • Duplex-Sonographie zur Frage nach signifikanter Karotisstenose, Vertebralisstenose.

Wenn keine Ursache gefunden wird

  • Echo TTE (transthorakale Echokardiographie) mit Frage nach offenem Foramen ovale und Vorhofseptumaneurysma, Aortenbogen-Arteriosklerose (gelegentlich TEE notwendig)
  • Eine TIA dauert meist < 1 h; sie zeigt meist keine Ausbreitungstendenz
  • Auch bei kurz dauernder TIA besteht das Risiko eines nachfolgenden Insults
  • Fast die Hälfte der TIA-Patienten haben im MRI bereits ischämische Läsionen

Abklärung stationär/ambulant

  • Die Ursachenabklärung kann je nach Situation ambulant oder stationär erfolgen – dies innert 48 h

Tabelle: Risikoberechnung für Hirnschlag nach TIA: ABCD2-Score

Kriterien

Punkte

Alter ≥ 60 Jahre

1

Blutdruck ≥ 140/90 mmHg

1

Einseitige Schwäche

Sprechbehinderung ohne Schwäche

2

1

Dauer ≥ 60 min

Dauer 10–59 min

2

1

Diabetes mellitus

1

–> Bei ≥ 4 Punkten wird stationäre Abklärung empfohlen (7-Tage-Risiko 5,9 %)!

Sekundärprophylaxe Stroke/TIA

Die Sekundärprophylaxe umfasst

  • Behandlung/Beeinflussung kardiovaskulärer Risikofaktoren (Blutdruck, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Nikotinabusus, Übergewicht)
  • Therapie auslösender Ursachen (v. a. Karotisstenose, Vorhofflimmern)

Standardmassnahmen zur Sekundärprophylaxe

  • Antithrombotische Therapie: ASS und/oder Clopidogrel
    • Acetylsalicylsäure (ASS) –> Beginn sofort nach Ausschluss eines hämorrhagischen Hirnschlags. Dosierung: Initial Loading 1 x 300 mg, anschliessend 100 mg/d 
    • Clopidogrel (z. B. Plavix®) 75 mg/d. Kann bei ASS-Intoleranz verordnet werden
    • Clopidogrel plus ASS (75 mg + 100 mg): Die duale Plättchenhemmung für 3 Wochen bis maximal 3 Monate
       –> Einzelheiten und genaues Vorgehen bei der antithrombotischen Therapie siehe Vollversion der GL
  • Blutdrucksenkung: Ziel-BD < 140/90 mmHg (s. a. mediX GL Hypertonie)
    • Keine BD-Senkung bei Patienten ohne Bluthochdruck nach Stroke wegen Kardioembolie (z. B. VHF) und bei Patienten mit BD ≤ 120/70 mmHg (Strokegefahr!)
    • Bedenke: Ein hoher BD kann auch ein Erfordernishochdruck bei Stenosen sein!
    • Blutdruck immer langsam senken, Hypotonie vermeiden!
    • BD-Protokolle sind hilfreich
  • Statintherapie: Ziel-LDL ≤ 1,8 mmol/l
    • mediX empfiehlt Atorvastatin 40 mg oder Simvastatin 40 mg (Genericum Simvasin®), andere Statine sind aber auch wirksam (s. a. mediX GL Hyperlipidämie)
    • Keine Statintherapie beim hämorrhagischen Schlaganfall!
  • Lifestyle anpassen
    • Nikotinstopp, Bewegung, ausgewogene Ernährung 
  • Bei Diabetikern unbedingt gute BZ-Einstellung anstreben (s. a. mediX GL Diabetes mellitus)
  • Bei Vorhofflimmern orale Antikoagulation (OAK), sofern keine Kontraindikationen vorliegen
    • Vorgehen: OAK insbesondere bei grossem Stroke und/oder schlecht eingestelltem BD erst nach 2 Wochen beginnen (s. a. mediX GL Vorhofflimmern, mediX GL Neue/Direkte Antikoagulantien)
    • Bei kleineren und mittleren Strokes kann die OAK bereits nach 24–48 h begonnen werden (DOAKs erst nach mind. 48 h wegen schnellerem Wirkungseintritt)
    • Bis zum Beginn der OAK Aspirin 300 mg
    • Beachte: Bei valvulärem Vorhofflimmern keine DOAKs!
  • Bei symptomatischer Karotisstenose (Stenose der Bifurkation): Endarterektomie oder Angioplastie mit Stent
    • Bei TIA rasch, wenn Stenose > 70 % (NNT = 6), ansonsten konservativ (NTT = 22 bei Stenosegrad 50–69 %). Vorsicht bei hochgradiger Stenose vor BD-Senkung, da ev. Erfordernis-Hochdruck besteht!
    • Bei etabliertem Stroke: Nicht in den ersten 2–3 Wochen, abhängig vom Alter (nur bei jungen Patienten), jedoch niemals bei Verschluss oder filiformen Stenosen (> 98 % Stenosegrad) und bei Dissektion

Vollversion

Autoren: Dr. med. F. Huber, Dr. med U. Beise

Änderungsdatum: 03/2020

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