Vitamin B12-Mangel

Diagnostik

Labor

  • Makrozytose mit und ohne Anämie, Panzytopenie, übersegmentierte Granulozyten im Blutausstrich

Symptome

  • Anämie-Symptome und trophische Schleimhautstörungen wie Hunter-Glossitis
  • Neurologisch-psychiatrische Beschwerden
    • Parästhesien, Polyneuropathie, sensorische Ataxie, Demenz
  • Isolierter Vitamin B12-Mangel führt ohne neurologische oder hämatologische Auffälligkeiten nicht zu Müdigkeit

Risikopatienten

  • Strikte Veganer
  • Malabsorption (gehäuft bei alten Menschen und bei chronischem Alkoholismus)
  • Patienten mit chronischen Krankheiten von Magen, Pankreas und Ileum, ausgedehnten Magenresektionen und bariatrischer Operation
  • Bei Langzeittherapie mit Säureblockern Datenlage umstritten

Indikation

  • Der Nutzen eines systematischen B12-Screenings ist nicht belegt
  • Abklärung nur bei konkretem klinischem und/oder hämatologischem Verdacht

Laborparameter

  • Bei einem echten Vitamin B12-Mangel sind Homocystein (HCY) und Methylmalonsäure (MMS) obligat erhöht
  • Es gibt keinen Goldstandard für die Labordiagnose des B12-Mangels. Die Holotranscobalamin (Holo-TC)-Bestimmung ist etwas spezifischer als die Vitamin B12-Bestimmung
  • Bereits bei Werten im unteren Normbereich von B12 (150­–300 pmol/l) liegt häufig ein B12-Mangel vor. Cave: Definierter Normbereich variiert von Labor zu Labor!

Praktisches Vorgehen

  • Gleichzeitige Bestimmung von B12 und Folsäure (Mangel tritt oft kombiniert auf)
  • Bei Verdacht auf einen Mangel zunächst Vitamin B12 bestimmen. Bei Werten im Grenzbereich anschliessend Methylmalonsäure (MMS)
  • Bei Patienten ohne neurologische/hämatologische Beschwerden zunächst die Vitamin B12-Bestimmung nach 1–2 Monaten wiederholen

 Interpretation

  • Bei Vitamin B12 ≥ 250 pmol/ml ist ein Vitamin B12-Mangel sehr unwahrscheinlich (< 1 %)
  • Eine normale MMS schliesst einen Vitamin B12-Mangel aus
  • Präanalytik: Vitamin B12 möglichst nüchtern bestimmen, bei MMS nicht erforderlich

Gesamt-B12
(CHF 25.–)

MMS
(CHF 110.–)

B12-Mangel?

≥ 250 pmol/l

 

Unwahrscheinlich

150–250 pmol/l
(Graubereich

Normal < 270 nmol/l
Erhöht > 270 nmol/l

Ja
Nein

< 150 pmol/l

 

Wahrscheinlich

 Cave Laborinterpretation

  • Makrozytose kann durch Eisenmangel und Thalassämie maskiert werden!
  • Es gibt B12-Mangel mit neurologischen Auswirkungen ohne Makrozytose und ohne Anämie!
  • MMS kann bei chronischer Niereninsuffizienz erhöht sein

Weiterführende Untersuchungen/Ursachenabklärung

  • Bei Verdacht auf Malabsorption: Ferritin, Folsäure, Albumin, Ca, Zöliakie-AK
  • Auto-AK gegen Intrinsic Factor (spezifischer als AK gegen Parietalzellen). Bestimmung nur bei Werten < 150 pmol/l oder neurologischen Zeichen eines Vitamin B12-Mangels
  • Bei positiven Intrinsic Factor-AK –> einmalige diagnostische Gastroskopie

Therapie

Indikation/Vorgehen

  • Bei Veganern: (Nicht kassenpflichtige) Nahrungsergänzung mit peroralem Vitamin B12, z. B. Jarrow Methyl B12 1‘000 µg
  • Vitamin B12-Substitution
    • Bei pos. Auto-AK gegen Intrinsic Factor (atrophische Gastritis), St. n. Magen-/Ileumresektion und bei Veganern lebenslang
    • In allen anderen Fällen B12-Speicher auffüllen (ist nach ca. 3 Monaten regelmässiger Substitution erreicht) und anschliessend individuell den B12-Bedarf herausfinden

Medikamente

  • Vitarubin® superconc 1’000 μg (Cyancobalamin) oder Vitarubin® Depot 1’000 μg (Hydroxycobalamin)
    • Intramuskulär oder subkutan: 1. Woche: Tag 1, 3 und 5 oder Tag 1–5, dann wöchentlich für einen Monat, anschliessend alle (1–)3 Monate
  • Alternative: Perorale Therapie mit B12-Tabletten –> direkt zu bestellen bei Apotheke Zur Rose (kassenpflichtig!)

Kontrollen

  • Bei lebenslanger Substitution nicht routinemässig erforderlich. In allen anderen Fällen nach Auffüllen der Speicher jährliche B12-Kontrollen
    • Mangelbedingte Makrozytose und Homocysteinerhöhung/Methylmalonsäure normalisieren sich innert 3 Monaten
    • Mangelbedingte Hb-Werte steigen innert zwei Wochen an

Autoren: Dr. med. A. Burkhart, Dr. med. U. Beise

Änderungsdatum: 12/2018

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