Rückenbeschwerden

Diagnostik

Tabelle 1: Einteilung von Rückenschmerzen

Nach Dauer

Nach Ursache

  • Akut: 0–4 Wochen
  • Subakut: 4–12 Wochen
  • Chronisch: > 12 Wochen
  • Nicht spezifisch (ohne spezifische behandlungsbedürftige Ursachen)
  • Spezifische behandlungsbedürftige Ursachen: z. B. radikuläre Reizung, Trauma, Infektion, Systemerkrankung

Grundlegendes

  • Ziel ist das Erkennen von spezifischen und damit potentiell gefährlichen Ursachen
  • Wichtig: Ohne Verdacht auf eine spezifische Ursache der Wirbelsäulenbeschwerden ist eine weiterführende (bildgebende) Diagnostik i. d. R. nicht erforderlich!
  • Die wiederholte ungezielte Röntgen/MRI/CT-Diagnostik führt meist nicht zu einer spezifischen Diagnose und fördert eine iatrogene Fixierung

Anamnese

  • Beginn der Schmerzen, tageszeitlicher Verlauf, Schmerzcharakteristika
  • Lokalisation und Ausstrahlung (Arm/Bein): dermatombezogen oder dermatomübergreifend
  • Auslösende, lindernde, verstärkende Faktoren (motorische Ausfälle oder Sensibilitätsstörungen)
  • Frühere Episoden oder Vorerkrankungen (Neoplasie, Osteoporose)
  • Anzeichen für spezifische, abklärungsbedürftige Ursachen (Red Flags)
  • Psychosoziale Situation, Berufstätigkeit, sportliche Aktivität (Yellow Flags)

Inspektion und Funktionsprüfung

Tabelle 2Inspektion und Funktionsprüfung bei Wirbelsäulenbeschwerden

Inspektion

Palpation

Beweglichkeit

  • Verletzungszeichen
  • Mobilitätseinschränkungen
  • Deformitäten
  • Haltung/Schonhaltung
  • Becken-/Schulterstand
  • Haut
  • Dorn-/Querfortsätze
  • Muskuläre Verspannungen
  • Temperatur der Haut
  • Lokaler Druck-/Klopfschmerz des Processus spinosus (bei Verdacht auf Fraktur)

 

  • Seitneigung
  • Retro- und Anteflexion
  • Lateralflexion der LWS
  • Rotation der BWS und HWS (v. a. für das Monitoring)

Alarmzeichen für eine spezifische Ursache („Red Flags“) 

  • Schwere neurologische Symptome (Blasenentleerungsstörungen, perianale Hypästhesien, Hyperreflexie, erhöhter Muskeltonus i. S. einer Spastik (nicht paravertebraler Hartspann), Koordinationsstörungen, progressive oder funktionell stark beeinträchtigende neurologische Ausfallsymptomatik trotz Therapie 
  • Konstanter Ruheschmerz, Nachtschmerzen, die zu nächtlichem Aufstehen zwingen
  • Schlechter Allgemeinzustand (Fieber, Gewichtsverlust, Bewusstseinsveränderung)
  • Symptompersistenz oder Zunahme trotz adäquater Therapie nach 4 Wochen
  • Allgemeine Symptome wie kürzlich aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit, durchgemachte bakterielle Infektion
  • Risikofaktoren für Osteoporose

Beachte: Entscheidend für das weitere Vorgehen ist immer das klinische Gesamtbild, nicht unbedingt ein einzelner Faktor! 

 

Anzeichen für degenerative Wirbelsäulenerkrankungen

Tabelle 3Kardinalsymptome verschiedener degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen

 

Typische Schmerzcharakteristika

Weitere klinische Zeichen

Bandscheibenvorfall

  • Radikuläre Schmerzausstrahlung
    (Cave: medianer Bandscheibenvorfall)
  • Neurologische Ausfallerscheinungen (Paresen)
  • Verringerte Muskeleigenreflexe, Sensibilitätsstörungen

Facettengelenks-arthrose

  • Pseudoradikulärer Schmerz
  • Nächtliche, morgendliche Schmerzbetonung
  • Hyperextensions-
    schmerz

Spinalkanalstenose

  • Claudicatio intermittens spinalis
  • Schmerzausstrahlung in die Beine, Kraftverlust
  • Verringerung der Gehstrecke
  • Beschwerdelinderung durch Kyphosierung (Entlordosierung)

Spondylolisthese (Wirbelgleiten)

  • „Durchbrechgefühl“
  • Schmerzverstärkung nachts und bei statischen Belastungen

 

Abklärungsempfehlungen bei Hinweis auf spezifische Ursache  

Untersuchungen

Die Evaluation basiert im Wesentlichen auf bildgebenden Verfahren und ev. Laboruntersuchungen

  • Basislabor: Hämatogramm, CRP, BSG, Alkalische Phosphatase (bei V. a. osteoplastische Metastasen)
  • Spezielle Labordiagnostik: je nach vermuteter Ursache

Dringlichkeit

Ergibt sich aus dem jeweiligen klinischen Bild 

1. Notfallmässige Abklärung (MRI):

  • Symptome eines Cauda equina-Syndroms
  • Schwere neurologische Ausfälle (progrediente motorische Defizite)
  • Verdacht auf Schub/Progression einer Multiplen Sklerose
  • Notfallmässige Spitaleinweisung bei V. a. bakterielle Meningitis (Fieber, Nackensteifigkeit, Bewusstseinsveränderung, Petechien)!

2. Rasche Abklärung (Rx oder MRI/CT) bei:  

  • Anhalt für Tumor/Metastasen: Tumoranamnese oder multiple Risikofaktoren für Tumor, stark verdächtige Klinik für ein Krebsleiden. Bei V. a. osteolytische Metastasen (z. B. Kolonkarzinom, Bronchialkarzinom!) –> CT, bei V. a. osteoplastische Metastasen (z. B. Prostatakarzinom) –> seitliche Röntgenaufnahme
  • Anhalt für Fraktur: vorangegangenes Trauma, Risikofaktoren Osteoporose und höheres Lebensalter

3. Nicht-dringliche Abklärung bei:

Radikulopathie

Symptome:

  • Bei Patienten mit leichteren neurologischen Befunden (z. B. Diskushernie mit Ischialgie, leichter Fussheberschwäche, fehlenden tiefen Sehnenreflexen, Anheben des Beines nicht vollständig möglich) soll zunächst ein konservativer Therapieversuch erfolgen (Besserung auch ohne Intervention häufig)
  • Bei ausbleibender Besserung ist eine Bildgebung angezeigt, insbesondere wenn Eingriffe (z. B. Infiltration) oder eine Operation geplant sind

Abklärung:

  • MRI

Verdacht auf Spinalkanalstenose

 Symptome:

  • Ältere Patienten, Schmerzen und Schwäche in den Beinen (welche das Stehen und Gehen auf kurze Zeit beschränken, Erholung beim Vornüberbeugen (Velofahren) oder einige Minuten nach Entlastung; Lasègue-Zeichen meist negativ, Beweglichkeit altersentsprechend nicht eingeschränkt (Finger-Boden-Abstand)

 Abklärung:

  • MRI

Verdacht auf entzündliche Gelenkerkrankung (Spondylarthritis, M. Bechterew)

Symptome:

  • Bei Patienten < 40 Jahre. Typische Symptome: Morgensteifigkeit (≥ 30 min), frühmorgendliches/nächtliches Erwachen wegen Kreuzschmerzen, alternierender Gesässschmerz, schleichender Beginn der Schmerzen. Schober-Test, laterale Flexion der LWS, Mennel-Test können pos. sein

 Abklärung:

  • Röntgen der Iliosakralgelenke (z. B. Röntgen LWS und ISG), MRI (bei starkem klinischem Verdacht und unklaren Röntgenbildern)
  • Labor: BSG/CRP, HLA-B27

Verdacht auf extravertebragene Ursache

Symptome:

  • Abdominelle und viszerale Prozesse, z. B. Cholezystitis, Pankreatitis
  • Gefässveränderungen, z. B. Aortenaneurysma
  • Engpasssyndrome, z. B. Thoracic-outlet-Syndrom
  • Gynäkologische Ursachen, z. B. Endometriose
  • Urologische Ursachen, z. B. Urolithiasis, Nierentumore, perinephritische Abszesse 
  • Neurologische Erkrankungen, z. B. Polyneuropathien 
  • Psychosomatische und psychiatrische Erkrankungen

 Abklärung:

  • Je nach Krankheitsverdacht weiterführende Untersuchungen und/oder Überweisung an Spezialisten

Risikofaktoren für einen chronifizierten Schmerzverlauf („Yellow Flags“) sind:

  • Depressivität, Distress (vor allem berufs-/arbeitsbezogen)
  • Schmerzbezogene Kognitionen (z. B. Katastrophisieren, Angst-Vermeidungs-Verhalten)
  • Passives Schmerzverhalten (z. B. ausgeprägtes Schon- und Vermeidungsverhalten)
  • Überaktives Schmerzverhalten: beharrliche Arbeitsamkeit, Durchhalteverhalten
  • Neigung zu Somatisierung

Therapie bei unspezifischen Rückenschmerzen

  • Rasche Linderung der Schmerzen, damit Patienten ihren Alltagsaktivitäten schnellstmöglich wieder nachgehen können
  • Aktive frühzeitige Erfassung von Warnhinweisen für das Vorliegen psychosozialer Risikofaktoren (Yellow Flags)
  • Prävention einer Chronifizierung (Förderung eines adäquaten Krankheitsverständnisses, Aktivierung)
  • Vermeiden von überflüssigen diagnostischen Massnahmen
  • Vermeiden einer Fixierung auf bildgebende Befunde, welche die Symptome nicht erklären
  • Information des Patienten über die gute Prognose auf Grund der hohen Selbstheilungschancen
  • Hinweise auf ergonomisches Verhalten, Automobilisationsübungen und Motivation zur Bewegung; keine Bettruhe, keine Ruhigstellung!
  • mediX Informationsblatt Automobilisationsübungen Wirbelsäule
  • Frühzeitiges Ansprechen von Ängsten
  • Back to normal (Alltagsaktivitäten, berufliche Tätigkeit etc.)
  • Haltungskorrektur, Rückenschule, Kräftigung und regelmässige Bewegung
  • Massnahmen am Arbeitsplatz (ergonomische Gestaltung, Verhaltensprävention etc.)

Tabelle 5: Medikamente zur Behandlung akuter nicht spezifischer Rückenschmerzen

NSAR

  • Z. B. Ibuprofen 400–600 mg 4 x/d; Naproxen 500 mg 2 x/d (1. Wahl bei KHK), Diclofenac 50–75 mg 2 x/d für 2–4 Wochen (bei Schmerzfreiheit vorher absetzen)

Novalgin

  • Im Einzelfall kurzzeitig bei Vorliegen von Kontraindikationen bzw. Unverträglichkeit gegenüber anderen Nicht-Opioid Analgetika

COX-2-Inhibitoren

  • Sind in ihrer Wirksamkeit den NSAR ebenbürtig, spezielle Kontraindikationen sind zu beachten; Cave: „off-label“  

Opioide
(z. B. Tramadol)

  • Nur bei Nichtansprechen auf bzw. Kontraindikation gegen NSAR erwägen; retardierte Präparate einsetzen; Gabe kurzfristig bis 3 d, max. 2–3 Wochen

Muskelrelaxantien
(z. B. Tizanidin)

  • Moderat wirksam, wegen NW sehr zurückhaltend und nicht länger als 2 Wochen einsetzen

Phytotherapeutika

  • Weidenrinde (Salix alba) 240 mg tgl., ev. ähnlich wirksam wie COX-2 Inhibitor
  • Capsaicin (Creme, Pflaster): kann akut, aber auch bei chronischen Schmerzen versucht werden

Epidurale Steroidinjektionen

  • Können bei Radikulopathien erwogen werden (auch Sakralblöcke)

Orale Steroide

 

  • Bei fehlender radikulärer Symptomatik nicht indiziert
  • Bei radikulären Zeichen im Einezlfall Kortisonstoss von 50 mg für 5 d

 

Tabelle 6: Nicht-medikamentöse Therapie bei unspezifischen Rückenschmerzen

Physiotherapie

  • Ev. nach 4 Wochen und ausbleibendem Erfolg mit analgetischen Massnahmen, Physiotherapie mit Kräftigung
  • Bei rezidivierenden Verläufen und Haltungsinsuffizienz: Muskelaufbau mit medizinischer Trainingstherapie (MTT) und Ausdauertraning (Aqua Jogging, Walken etc.)

Progressive Muskelrelaxation

  • Akut/subakut bei erhöhtem Chronifizierungsrisiko (und Stress-Belastungen, vegetativen Störungen, starken Verspannungen)

Manualtherapie (inkl. Chiropraktik)

  • Bei fehlenden radikulären Zeichen

Wärmeapplikation

  • In Verbindung mit aktivierenden Massnahmen

Subakute und chronische unspezifische Rückenschmerzen

Tabelle 7: Medikamentöse Behandlung bei subakuten und chronischen unspezifischen Rückenschmerzen

Analgetika

  •  Phasen starker Schmerzen, wie in der Akutphase

Opiate

  • Bei chronischen Schmerzen nur im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes; retardierte Präparate bevorzugen, bei Nichtansprechen nach max. 12 Wochen absetzen

Antidepressiva

  • Bei begleitender depressiver Symptomatik; schmerzlindernder Effekt bei nichtdepressiven Patienten sehr gering

  • Trizyklika (Amitriptilin, Trimipramin) bei chronischen Schmerzsyndromen, allerdings für unspezifische Rückenschmerzen nicht zugelassen ("off-label")

Antiepileptika

  • Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepin, Topiramat ev. bei neuropathischer Schmerzkomponente ("off-label")

Epidurale Steroidinfiltration

  • Oder Steroidstoss bei Radikulopathien zur Linderung der akuten Schmerzen oder zur Verhinderung einer Operation (37)

Infiltration von Triggerpunkten

  • Umstrittener Nutzen

Tabelle 8: Nicht-medikamentöse Behandlung bei subakuten und chronischen unspezifischen Rückenschmerzen

Bewegungs-therapie

  • Immer in Kombination mit edukativen Massnahmen nach verhaltenstherapeutischem Konzept, z. B. Feldenkrais, Pilates, Alexander

Wärmeapplikation

  • In Verbindung mit aktivierenden Massnahmen

Mind Body Exercises"

  • Yoga, Pilates, Tai-Chi bei chronischem oder rezidiv. Kreuzschmerz; die Verfahren sind gleichwertig

Entspannungs-techniken

  • Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson

Verhaltens-therapie

  • Bei Vorliegen von Risikofaktoren für eine Chronifizierung im Rahmen des multimodalen Behandlungskonzeptes

Ergotherapie

  • Im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzeptes v. a. bei HWS-/Schulter- und Armschmerzen

Massage

  • In Kombination mit Bewegungstherapie

Orthopädische Massnahmen

  • Beinlängenausgleich (ab ≥ 2 cm Unterschied)
  • Schuheinlagen bei Fussabnormitäten

Schlafkomfort

  • Keine harten Matratzen, stattdessen bevorzugt mittlere Festigkeit

Manualtherapie/ Chiropraktik

 

  • In Studien bei chronischem Schmerz geringer Nutzen, kein Vorteil gegenüber Rückenschule, Analgetika, physikalischer Therapie. Die Komplikationsrate ist aber gering, die kurzzeitigen Effekte sind grösser als die langfristigen

Verbesserung der psychosozialen Faktoren (falls möglich)

Vermeidung von Schonung, Reintegration in den Arbeitsprozess

  • OP-Indikation: Diskushernie mit radikulären Zeichen bei ausgeprägter oder progredienter Parese und nicht therapierbaren Schmerzen

Beschwerden der HWS

Hinweise für spezifische und gefährliche Verläufe:

  • Trauma, Zustand nach Operation, neurologische Symptomatik (Radikulopathie, sensible oder motorische Ausfälle, Parästhesien, Meningismus, Bewusstseinsstörung, Kopfschmerzen mit Übelkeit, Erbrechen und Schwindel)
  • Osteoporose, Langzeitmedikation mit Steroiden
  • Hinweise auf extravertebrale Ursache (Fieber, Infektion) oder Systemerkrankung

Zervikale Radikulopathie

Symptome:

  • Schmerzen und/oder Sensibilitätsstörungen, motorische Einschränkungen oder Reflexabschwächung/-ausfall), die einer zervikalen Wurzel zugeordnet werden können

Ursachen:

  • Degenerativ/traumatisch: Bandscheibenvorfälle (häufiger bei jüngeren Patienten) und degenerativ-knöcherne Veränderungen mit Einengung der Foramina intervertebralia (häufig bei älteren Patienten)
  • Nicht-degenerativ: infektiöse Ursachen, u. a. Herpes zoster, Borreliose, Tuberkulose, Syphilis. Postinfektiös durch Demyelinisierung: Guillain-Barré-Syndrom. Infiltrativ: Lymphome, Meningeosis carcinomatosa. Autoimmun: Vaskulitis, Diabetes mellitus mit Neuropathie

Bildgebung:

  • MRI der HWS

Labor:

  • Bei Verdacht auf Spondylodiszitis: Basislabor mit Entzündungsparametern
  • Bei Verdacht auf Plexusneuritis oder Infektion des Nervensystems (Herpes Zoster, Borreliose oder Tuberkulose): zusätzlich Liquordiagnostik
  • Bei Verdacht auf eine spezifische Ursache –> weitere Abklärung, v. a. Bildgebung und Laboruntersuchungen
  • Bei speziellen Fragestellungen ausserdem Elektrophysiologie und Liquorpunktion
  • Überweisung an Spezialisten (je nach Fall Arzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Neurologe, Onkologe). Bei wahrscheinlicher Operationsindikation notfallmässig oder zeitnah an einen chirurgisch tätigen Spezialisten überweisen
  • Notfälle: Bakterielle Meningitis, akute brachiofazial-betonte Hemiparese im Rahmen eines zerebrovaskulären Ereignisses (–> Stroke unit)

Beschwerden der BWS

Schmerzursachen:

  • Degenerativ, wachstumsbedingt (M. Scheuermann), inflammatorisch und psychosoziale Belastungen (32)
  • Thorakale Bandscheibenvorfälle sind selten (bei anhaltenden einseitigen Schmerzen daran denken [33])

Differentialdiagnosen:

  • Akute internistische Erkrankungen, die mit Schmerzen im Thorax einhergehen können, z. B. Herzinfarkt, Aortendissektion oder Pulmonalarterienembolie, Pankreatitis (–> mediX Guideline Thoraxschmerz)
  • Erkrankungen, die mit muskuloskelettalen Schmerzen der Thoraxwand einhergehen, z. B. Costochondritis, Tietze-Syndrom, M. Bechterew, Psoriasisarthritis, systemischer Lupus erythematodes, Osteomalazie, Tumore
  • Richtet sich nach der Ursache. Spezifische Ursachen sollten durch einen Spezialisten weiter abgeklärt und ggfls. behandelt werden

Beschwerden der LWS (Kreuzschmerzen)

Untersuchung des Iliosakralgelenkes

  • Schmerz in der Glutealregion, ev. ausstrahlend in Gesäss und Oberschenkel –> Schmerzpalpation, Schmerzprovokation durch Kompression des Gelenks

Neurologische Untersuchung bei radikulären Symptomen

  • Muskelkraft
    • Dorsalflexion Zehen und Plantarflexion des Fusses gegen Widerstand (L5/S1)
    • Knieextension (L4)
    • Hüftadduktion (L3)
    • Hüftflexion (L1–2)
  • Sensibilitätsprüfung Gesäss und untere Extremität (Bestreichen der Haut)
  • Muskeleigenreflexe
    • ASR (Ausfall/Abschwächung –> Schädigung S1)
    • PSR (Ausfall/Abschwächung –> Schädigung L3–4)
    • Babinski-Reflex (DD: zentrale Läsionen)
  • Bei Hinweisen auf eine spezifische Ursache zeitnah weitere Abklärung mittels Bildgebung, ggfls. Labor und Überweisung an einen Spezialisten
  • Spezifische Ursachen sind z. B. Radikulopathie, Spinalkanalstenose oder Facettengelenksarthrose
  • Notfall: Cauda-equina-Syndrom –> sofortige Spitaleinweisung!

Autoren: Dr. med. univ. B. Brüne, Dr. med. U. Beise

Änderungsdatum: 09/2018

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