Synkope

Einteilung

1. Reflexsynkope inkl. vasovagale Synkope

  • Vasovagale (= neurokardiogene) Synkope:
    • Häufigste Ursache bei jüngeren Patienten
    • Auch vermehrt bei psychiatrischen Krankheiten wie Panikattacken, schweren ängstlich-depressiven Störungen
    • Trigger: Schmerzhafte oder angstmachende Stimuli, langes Stehen, Hitzeexposition
  • Situativ
    • Z. B. Bei Husten, Niesen, Lachen, Defäkation, Miktion
  • Karotissinussyndrom

2. Orthostatische Hypotonie

  • Medikamentös: v. a. Diuretika, ACE-Hemmer, Kalziumantagonisten und Betablocker
  • Hypovolämie: z. B. Blutung, Diarrhö, Erbrechen
  • Neurogen: z. B. M. Parkinson, Lewy-Body-Demenz, Diabetes, Amyloidose, Neuropathie

3. Kardiogene Synkopen

  • Rhythmusstörungen (häufigste Ursache für kardiogene Synkopen)
    • Bradyarrhythmie: Sick-Sinus, AV-Block Grad II-III, Herzschrittmacherdysfunktion, Medikamentennebenwirkung
    • Tachyarrhythmie: Kammertachykardie, Torsades de pointes, supraventrikuläre Tachykardie
    • WPW-Syndrom
  • Organische Herz (Kreislauf-)erkrankungen
    • Aortenstenose, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, Lungenembolie, pulmonalarterielle Hypertonie, Vorhofmyxom, Myokardinfarkt, Perikardtamponade, Aortendissektion, rechtsventrikuläre Dysplasie

4. Synkope unklarer Ursache

Diagnostik

Die vollständige Basisdiagnostik umfasst: 

  • Anamnese
  • Körperliche Untersuchung neurologische Untersuchung
  • 12-Kanal-EKG
  • Schellong-Test

1. Anamnese

Eine gründliche Anamnese reicht häufig aus für eine Diagnose oder Verdachtsdiagnose mit hoher Wahrscheinlichkeit.

  • Typische Auslöser/Begleitumstände
    • Nach langem Stehen, in engen Räumen, bei psych. Belastung, bei Angst –> vasovagal
    • Während/nach Miktion, Defäkation, starkem Husten, Niesen etc. –> situativ
    • Bei Drehen des Kopfes, beim Rasieren –> Karotissinussyndrom
    • Nach reichhaltigem Essen/Alkohol –> postprandiale Hypotonie
    • Bei körperlicher Belastung –> organische Herzerkrankung
    • Zeitlicher Zusammenhang mit Dosisänderung von Medikamenten
    • Bestehende autonome Neuropathie oder Parkinsonismus –> orthostatische Hypotonie
  • Prodromi
    • Nausea, kaltes Schwitzen/Wärmegefühl, Brechreiz, Gähnen, abdominelle Beschwerden, Hyperventilation etc. –> vasovagal
    • Schwindel, muskuläre Schwäche, eingeschränktes Sehvermögen, Bewusstseins-/Hörstörungen, nach Aufstehen –> orthostatisch
    • Völliges Fehlen von Prodromi –> kardiogen (Bradyarrythmie: Asystolie, AV-Block)
    • Paroxysmaler Schwindel, Dyspnoe, thorakaler Druck, Herzrasen –> kardiogen (Tachyarrhythmien)
    • Thoraxschmerzen und Dyspnoe –> kardiogen (Ischämie)
    • Tonisch klonische Zuckungen können auch bei vasovagaler Synkope vorkommen!
  • Erholungsphase
    • Dauer des Bewusstseinsverlustes von > 5 min sprechen gegen eine Synkope
    • Bedeutsame Verletzungen sprechen für kardiogene Synkopen
  • Ausserdem
    • Vorbestehende Erkrankungen
    • Medikamente (z. B. BD-senkende Mittel, Antiarrhythmika)
    • Familienanamnese

2. Körperliche Untersuchung

  • BD, Puls
  • Herz-/Lungenbefund, insbesondere Insuffizienzzeichen, Hinweise auf Herzvitium
  • Strömungsgeräusche über Karotiden?
  • Neurologische fokale Defizite?
  • Hinweise auf Exsikkose, Anämie?
  • Periphere Neuropathie?

3. Ruhe-EKG (12-Kanal)

  • Abnormes Ruhe-EKG spricht gegen vasovagale Synkope

4. Schellong-Test

Orthostatische Hypotonie:

  • Blutdruckabfall von ≥ 20 mmHg systolisch oder ≥ 10 mmHg diastolisch während 1 min im Stehen nach einer 5-minütigen Liegephase
  • Posturales Tachykardiesyndrom:
    • Mit der Stehdauer zunehmende orthostatische Intoleranz – im Schellong-Test ausgelöst mit einem Herzfrequenzanstieg um ≥ 30 Schläge/min (oder mit einer absoluten Herzfrequenz ≥ 120 Schläge/min) innert 10 Minuten, ohne dass eine orthostatische Hypotonie vorliegt

Red flags

Folgende Merkmale erfordern eine dringende Abklärung:

Anamnese

  • Neu aufgetretener Brustschmerz, Abdominalschmerz, Dyspnoe, Kopfschmerz
  • Synkope während Anstrengung oder im Liegen
  • Plötzliche Palpitation mit nachfolgender Synkope

Untersuchung

  • Unerklärlicher systolischer BD < 90 mmHg
  • Verdacht auf gastrointestinale Blutung bei rektaler Untersuchung
  • Bisher unbekanntes Herzgeräusch

Folgende Befunde machen eine vasovagale Synkope wahrscheinlich:

  • Es liegt keine Herzerkrankung vor
  • Sehr lange Synkopenanamnese
  • Auftreten bei längerem Stehen, v. a. in überfüllten warmen Räumen
  • Synkope mit Übelkeit oder Erbrechen assoziiert
  • Starkes Schwitzen vor oder nach der Synkope
  • Synkope während oder nach dem Essen
  • Bei Kopfdrehung oder Druck auf den Karotissinus
  • Nach körperlicher Anstrengung

Merke: Bei einmaliger oder selten auftretenden vasovagalen Synkopen ohne grössere Verletzungen ist keine weitere Abklärung erforderlich!

Zusatzuntersuchungen

1. Kipptischtest (vasovagale Synkope)

  • Nur bei häufig rezidivierenden Synkopen, Synkopen mit Verletzungsfolge, Synkopen in Risikosituationen, z. B. Autofahren und wenn trotz negativem Schellong-Test orthostatische Intoleranz kurz nach dem Aufstehen auftritt
    oder
  • Zur Abgrenzung konvulsiver Synkopen von generalisierten tonisch-klonischen Anfällen (mit zusätzlicher EEG-Ableitung)

2. Karotissinusmassage

  • Bei Patienten über 40 J. mit unklarer Ursache, wenn klinisch der Verdacht auf Reflexsynkope besteht.
  • Ein Karotissinussyndrom ist nur gesichert, wenn sich unter der Massage eine Bradykardie (Asystolie) und klinische Zeichen einer Reflexsynkope entwickeln
  • Beachte: Keine Karotissinusmassage bei Patienten mit vorausgegangenem Hirnschlag/TIA und Karotisgeräusch –> vorher Duplexsonographie zum Ausschluss mobilisierbarer Plaques

Folgende Befunde machen eine orthostatische Hypotension wahrscheinlich:

  • Grunderkrankung, die mit vegetativen Störungen assoziiert sein kann (z. B. M. Parkinson)
  • Antihypertensive Neueinstellung, insbesondere mit Diuretika
  • Ohnmacht kurz nach Aufstehen
  • Positiver Schellong-Test mit zumindest präsynkopalen Symptomen

Verdacht auf eine kardiale Synkope besteht bei:

  • Bekannter schwerer Herzerkrankung
  • Synkopen während körperlicher Anstrengung oder im Liegen
  • Palpitationen unmittelbar vor Synkope
  • Plötzlichem Herztod bei nahen Verwandten, bestimmten EKG-Auffälligkeiten, z. B. bifaszikulärer Block, AV-Block II. Grades (Mobitz 2), asymptomatische Sinusbradykardie (< 40 Schläge/min); Kammertachykardien

Zur Absicherung der Diagnose können ev. folgende Zusatzuntersuchungen angezeigt sein:

  • Langzeit-EKG (liefert selten die Ursache) oder in Spezialfällen „implantable loop recorder“ (ILR)
  • Echokardiographie
    • Bei Verdacht auf strukturelle Herzschädigung (deckt aber selten Ursache für Synkope auf)
  • Ergometrie
    • Wenn Synkope bei oder unmittelbar nach Belastung auftrat

Therapie

  • Aufklärung über Ursache und günstige Prognose (keine Herzkrankheit!)
  • Erlernen von Lifestylemodifikationen und Vermeidung von Triggerfaktoren/Medikamenten:
    • Auslösesituationen meiden
    • Rasches Absitzen/-liegen bei Auftreten von Prodromi
    • Ausreichende Trinkmengen (2–2,5 Liter Wasser täglich) und Kochsalzzufuhr
    • Kompressionsstrumpfhose bei häufigen Rezidiven
    • Erlernen isometrischer Gegendruckmanöver bei sich anbahnender Synkope
    • Sportliche Aktivitäten (moderates Ausdauertraining)
  • Medikamente haben bei der vasovagalen Synkope einen geringen Stellenwert:
    • Fludrocortison hat allenfalls moderate Effekte bei jungen ansonsten gesunden Patienten
    • Betablocker und Etilefrin (Alpha-Agonist) sind nicht wirksamer als Placebo
    • Der Nutzen von Midodrin ist unklar
  • Herzschrittmacher
    • Bei (kardioinhibitorischem) Karotissinussyndrom und häufig auftretenden Synkopen (bei > 40-Jährigen)
    • Ev. bei ausgeprägtenBradykardien/Asystolien
  • Nichtmedikamentöse Massnahmen –> Patientenschulung:
    • Langsames, schrittweises Aufstehen; Liegen mit um 20–40 ° erhobenem Kopf; Kreuzen der Beine im Stehen erhöht den systemischen Blutdruck
    • Vermehrte Wasser- und Salzzufuhr (z. B. Bouillon), Meiden von üppigen Mahlzeiten (postprandiale Hypotonie) und körperlicher Belastung bei grosser Hitze
    • Tragen von Kompressionsstrümpfen
  • Medikamente (nur in hartnäckigen Fällen, falls nichtmedikamentöse Massnahmen ohne Wirkung):
    • Fludrocortison (Florinef®) 0,1–0,2 mg/d, NW: Ödeme, Herzinsuffizienz, Hypokaliämie, bei Langzeiteinnahme Osteoporose
      oder
    • Midodrin (Gutron®) 3 x tgl. 5–10 mg, NW: Liegendhypertonus, Harnverhalt, Parästhesien
  • Therapie der zugrunde liegenden Herzerkrankung. Wichtig ist der Ausschluss einer medikamentös bedingten Rhythmusstörung
  • Bradykarde Herzrhythmusstörungen
    • Indikation Schrittmacher: Bei Sinusknotendysfunktion, Brady-Tachykardie-Syndrom und AV-Knotenleitungsstörung
  • Tachykarde Herzrhythmusstörungen
    Die Implantation eines ICD ist u. a. indiziert:
    • Bei Patienten mit ventrikulärer Tachyarrhythmie und struktureller Herzerkrankung 
    • Bei induzierbarer anhaltender ventrikulärer Tachyarrhythmie bei Postinfarktpatienten
    • Bei Patienten mit dokumentierter ventrikulärer Tachyarrhythmie und angeborener Kardiomyopathie

Ausserdem:

  • Bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA II–III) und LVEF ≤ 35 % nach mind. 3-monatiger optimaler Pharmakotherapie
  • Bei Patienten mit bifaszikulärem Schenkelblock und LVEF ≤ 35 %

Autoren: Dr. med. U. Beise, Dr. med. S. Erni

Änderungsdatum: 11/2018

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