Demenz

Diagnostik

  • Einem Verdacht auf Demenz sollte nachgegangen werden, wenn der Patient dem zustimmt
  • Diagnostik ist obligat bei Demenzverdacht im Rahmen einer verkehrsmedizinischen Untersuchung
  • Kein generelles Screening bei älteren Menschen!

Alzheimer 
(ca. 50–80 %)

Vaskuläre Demenz
(ca. 10–20 %)

Lewy-Body-Demenz
(ca. 4–15 %)

Frontotemporale
Demenz
(häufigste Form < 50
J.)

-  Langsam
progredienter
kognitiver Abbau

-  Initial kein
fokales
neurologisches
Defizit

-
Substanzinduzierte,
systemische oder
ZNS-Erkrankungen
müssen
ausgeschlossen
werden

-  Neurologische
Fokalsymptome mit
und ohne
anamnestischem
Hirnschlag oder
Zeichen einer
relevanten
zerebrovaskulären
Erkrankung im
CT/MRI

-  Kognitive
Verschlechterung
durch
Gedächtnisstörungen
und Beeinträchtigung
in mind. 2 der
folgenden
Fähigkeiten:
Orientierung,
Aufmerksamkeit,
Sprache, visuell
räumliche
Fähigkeiten,
Urteilsvermögen,
Handlungsfähigkeit,
Abstraktionsfähigkeit,
motorische Kontrolle

Verlauf:
-  Plötzlicher oder
schleichender
Beginn

-  Fluktuierender
Verlauf

-  „Inseln“ erhaltener
kognitiver
Fähigkeiten

-  Fluktuierende
kognitive
Leistungsdefizite,
Aufmerksamkeitsstörung
und Probleme in der
Visuokonstruktion

-  Extrapyramidale
Symptomatik (Motorik)

-  Halluzinationen

-  Anfänglich keine
Gedächtnisstörungen  

DD Parkinson
Demenz:
-  Grobe Faustregel:
wenn extrapyramidale
Symptomatik
mindestens 1 Jahr vor
kognitiver
Beeinträchtigung
auftritt, ist eine
Parkinson-Demenz
wahrscheinlich

Verhaltensvariante:
-
Verhaltensenthemmung:
sozial unangemessenes
Verhalten, impulsive
Handlungen

-  Verlust von Sympathie
oder Empathie

-  Apathie

-  perseveratives,
stereotypes oder
zwanghaftes/ritualisiertes
Verhalten

-  Hyperoralität und
veränderte
Ernährungsgewohnheiten
(z. B. Essattacken,
Verzehren von nicht
essbarem Material)

Primär progressive Aphasie:
-  Schwierigkeiten mit
der Sprache

-  Je nach Subtyp
beeinträchtigtes
Einzelwortverständnis,
Probleme mit dem
Benennen, stockendes
Sprechen mit Lautfehlern
und Lautentstellungen
(Sprechapraxie)

Merke: In der Frühphase
stehen Wesens- und
Verhaltensveränderungen
im Vordergrund,
Gedächtnis und
Orientierung sind
dagegen erhalten!

Mischformen (vor allem bei Älteren
häufig)

 

MCI mild cognitive impairment: Gedächtnisstörungen ohne Einschränkungen im
Alltag. Bei 5–10 %/Jahr Progredienz zu einer Demenz. Im hausärztlichen Setting
75 % der Patienten nach drei Jahren stabil oder verbessert



Anamnese

  • Verhaltens-/Gedächtnis-/Persönlichkeitsveränderungen
  • Begleiterkrankungen (z. B. Depression, Hirnschlag, Hypertonie)
  • Medikamenten-/Alkoholkonsum

Körperliche/psychologische Untersuchung

  • Neurostatus
  • Psychische Auffälligkeiten, Fremdanamnese
  • Hypothyreose
  • Schwerhörigkeit
  • Fehl-/Unterernährung
  • Mini-Mental-State-Test (MMST): Voraussetzung für Kostenerstattung von Antidementiva
  • Uhrenzeichnen-Test (UZT): erfasst visuell-konstruktive Defizite, die auf räumliche Orientierungsstörungen hinweisen
  • IQCODE-Fragebogen: Screening-Fragebogen zur Fremdbeurteilung der kognitiven Leistungsfähigkeit
  • MoCA-Test: Screening-Test zur Detektion einer kognitiven Beeinträchtigung bei älteren Menschen; sensitiver in der Aufdeckung einer MCI (mild cognitive impairment) als der MMST

Labor

  • Differential-Blutbild, Glukose, TSH, Kreatinin, Vitamin B12, Elektrolyte (Na, K, Ca)
  • Urin-Teststreifen
  • Bei spez. Abklärungsbedarf: z. B. Leberwerte, Kreatininclearance, Lues-Serologie

Bildgebung (MRI, cCT)

  • Bei allen unklaren, atypischen Fällen
  • Bei rasch progredientem Verlauf
  • Bei unklarer Diagnose
  • Bei Patienten < 65 Jahre

Differenzialdiagnosen/Potenziell reversible Demenzursachen

  • Reversible Demenzursachen: Delir, Intoxikation, Nahrungs- und Flüssigkeitsdefizit, Schilddrüsenkrankheit, Vitamindefizit, Normaldruck-Hydrozephalus u. a.
  • Differenzialdiagnosen: Depression, Hirntumor u. a.

Überweisung zum Spezialisten (z. B. Memory Clinic)

  • Verbleibende Unsicherheit über Diagnose oder Therapie
  • Überforderungssituationen (Arzt, Angehörige, Patient)
  • Schwere Depression

Therapie

  • Training von Alltagsfähigkeiten, Angehörigen-Training, kognitive Verfahren
  • Die einzelnen Massnahmen sind individuell und unter Berücksichtigung der lokalen Angebote zu treffen
  • Informationsmaterial für Patienten: mediX Gesundheitsdossier Demenz
  • Kein genereller Einsatz von Cholinesterasehemmern oder Memantin!
  • Therapieversuch auf Wunsch des Patienten oder der Angehörigen bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz
  • Cholesterinesterasehemmer erstattungsfähig bei MMST ≥ 10 Punkte, Memantin bei MMST ≥ 3–19 Punkte
  • Keine Antidementiva bei vaskulärer Demenz, frontotemporaler Demenz und Lewy-Body-Demenz

Schweregrad

Kognition

Lebensführung

MMST

Leicht

Komplizierte
Aufgaben
nicht mehr
lösbar

Leichte
Einschränkungen,
noch selbständig

20–24

Mittel

Einfache
Aufgaben
nur
teilweise
lösbar

Auf Hilfe
angewiesen

10–19

Schwer

Auf Hilfe
angewiesen

Selbständige
Lebensführung
nicht mehr
möglich

< 10

  • Bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz: Cholinesterasehemmer (Donepezil/Aricept®, Galantamin/Reminyl®, Rivastigmin/Exelon®)
    • Langsam aufdosieren möglichst bis Höchstdosis. Evaluierung alle 3–6 Monate, Absetzen bei (starken) NW, zweifelhafter Wirksamkeit sowie bei Eintritt ins schwere Stadium
  • Bei mittelschwerer bis schwerer Alzheimer-Demenz: Memantin (Axura®, Ebixa®) als Option.
    • Einschleichend dosieren! Tagesdosis: 1. Woche 5 mg/d, 2. Woche 10 mg/d, 3. Woche 15 mg/d, ab 4. Woche Erhaltungsdosis von 20 mg/d
    • Absetzen erwägen bei fraglichem Effekt (fremdanamnestisch) oder progredienter Verschlechterung
  • Aggression, Agitiertheit, Psychose, Depression, Schlafstörungen sind häufig bei Demenzkranken

Prävention

  • Training der Alltagskompetenz
  • Schulung von Bezugspersonen (Umgang mit Verhaltensauffälligkeiten)
  • Strukturierung des Tagesablaufs
  • Merk- und Orientierungshilfen

Therapie

  • Ursache herausfinden und wenn möglich beseitigen (Medikamente, Schmerzen, Begleiterkrankungen wie HWI, veränderte Umgebung etc.)
  • Medikamentöse Therapie als ultima ratio

 

Medikamente

  • Psychose, Agitiertheit: Neuroleptika (Risperdal®). Einschleichend dosieren! Cave: Schlaganfallrisiko und Mortalitätsrisiko unter Neuroleptika erhöht. NW-Risiko im Alter erhöht, Interaktionspotenzial beachten!
  • Bei Lewy-Body-Demenz: Seroquel® oder Leponex®
  • Depression: zunächst nichtmedikamentös, nur in schweren Fällen SSRI, v. a. Citalopram (Cipramil® a.); Absetzversuch nach 3 Monaten
  • Schlafstörungen: nichtmedikamentöse Massnahmen voll ausschöpfen, ev. Trazodon (Trittico® 50–150 mg/d), Mirtazapin (Remeron® 15 mg/d, Pipamperon (Dipiperon® 20–40 mg/d). Keine Benzodiazepine!

Autoren: Dr. med. U. Beise, Dr. med. A. Burkhart

Änderungsdatum: 03/2017

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