Schlafstörungen

Allgemeine Diagnostik

  • Art der Schlafstörung: Einschlaf-, Durchschlafproblem, frühes Erwachen, nicht erholsamer Schlaf, Tagesbeeinträchtigung
  • Bettzeiten, Schlafdauer, Verhalten bei nächtlichem Erwachen
  • Befindlichkeit/Schlafverhalten am Tag
  • Verlauf und Dauer der Probleme
  • Schlafhygiene (Störfaktoren im Schlafzimmer, vor dem Schlafen), unregelmässiger Schlaf-Wach-Rhythmus, aktuelle Lebensumstände (Stress, Konflikte etc.)
  • Einnahme von Medikamenten, Genussmitteln (Koffein, Nikotin, Alkohol, sonstige Drogen etc.)
  • Organische (Restless Legs, OSAS, Schmerz, Dyspnoe etc.) oder psychische Erkrankung (Depression, Angst etc.)

Insomnien

Symptome

  • Ein- und Durchschlafprobleme und/oder schlechte Schlafqualität, gestörte Tagesbefindlichkeit, beeinträchtigte Alltagsaktivitäten und Leistungsfähigkeit (obligat, sonst keine weiteren Abklärungen und Therapien)

Abklärung

  • Gründliche Anamnese, bei länger bestehenden Problemen unter Zuhilfenahme von Schlaffragebögen (im Wartezimmer ausfüllen) und Schlaftagebuch, um Schweregrad abzuschätzen
    Wichtig: Befragung und Untersuchung auf psychiatrische/neurologische/internistische Erkrankungen (die primäre Insomnie ist eine Ausschlussdiagnose!): Z. B. Depression, Gründe für Nykturie, chronische Schmerzen, RLS, Abusus, OSAS
    Schlaffragebögen/Schlaftagebücher
  • Fragen zum Ausschluss anderer Ursachen
    • Schnarchen Sie? Sagt Ihr Bettpartner, dass Sie aufhören zu atmen? –> OSAS
    • Zucken Ihre Beine und können Sie sie nicht still halten –> RLS oder PMLS
    • Schlafen Sie tagsüber plötzlich ein? Kollabieren Sie oder haben Sie extreme Muskelschwäche in emotionalen Situationen (z. B. beim Lachen)? –> Narkolepsie
    • Schlafen Sie gut, aber zu den falschen Zeiten –> zirkadiane Schlafrhythmusstörung
    • Gefährliche oder unübliche Handlungen während des Schlafes –> Parasomnie

Nicht-medikamentöse Therapie

  • Schlafberatung, Schlafhygiene verbessern
  • Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren: Entspannungsübungen (autogenes Training, progressive Muskelentspannung, Achtsamkeitstraining), spezifisch: U. a. Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion (feste Bettzeit), Paradoxe Intervention, Selbsthypnose/Hypnose

Medikamentöse Therapie (max. 4–5 Wochen)
Nur wenn nichtmedikamentöse Therapie ohne Nutzen!

Medikamente gemäss Problem

  1. Einschlafstörung: Triazolam (Halcion®), Zolpidem, Temazepam (Normison®), Mirtazapin (Remeron®) 7,5 mg
  2. Durchschlafstörung oder frühes Aufwachen: Zolpidem CR, Temazepam, Doxepin (Sinquan®), Mirtazapin 30 mg
  3. Aufwachen in der Mitte der Nacht und dann erschwertes Einschlafen: Zolpidem, wenn noch mindestens 4 h geschlafen werden kann
  4. Mirtazapin 30 mg bei Durchschlafstörungen mit Komorbidität (Depression, Alkohol oder Substanz-Abhängigkeiten)

Benzodiazepine

  • Niemals als Dauertherapie und ohne Verhaltenstherapie, ev. kurzzeitig 8–14 Tage (max. 4 Wochen) in geringst möglicher Dosierung, ausschleichend absetzen                                                                            
    • NW/Risiken: U. a. Sturzgefahr, Toleranzentwicklung, Missbrauch/Abhängigkeit, paradoxe Stimulation, emotionale Abstumpfung bei Langzeitgebrauch; erhöhte Mortalität
  • Mittellang wirksame Benzodiazepine bevorzugen: Z. B. Lormetazepam (Loramet®) oder Temazepam (Normison®); oder besser Z-Medikamente Zolpidem (Stilnox®) oder Zopiclon (Imovane®)

Sedierende Antidepressiva (off label)

  • Wirksamkeit gegen potenzielle NW streng abwägen – v. a. bei Älteren! Mirtazapin (Remeron®) 1. Wahl, führt jedoch oft zu Gewichtszunahme
  • Trimipramin (Surmontil®), Trazodon (Trittico®): Keine Studiendaten, aber oft positive klinische Erfahrungen

Neuroleptika (off label)

  • Wegen zu hoher Risiken nicht empfohlen (z. B. Blutdruckabfall)
  • Ggfls. bei psychotischen oder agitierten Patienten (z. B. bei Demenz)

Melatonin

  • Zugelassen ab 55 Jahre, kann bei Tag-Nacht-Umkehr und bei Insomnie älterer Patienten (ohne ursächliche Komorbidiät) versucht werden

Phytotherapeutika

  • Können als Placebos sinnvoll sein

Sedierende Antihistaminika

  • “Alte“ Antihistaminika wie Diphenhydramin (z. B. Benocten® 50 mg) oder Doxylamin (z. B. Sanalepsi N®-Tropfen 25–50 mg) werden nicht empfohlen (wegen Überhang)
  • Hydroxyzindihydrochlorid (Atarax®) kann bei Patienten mit zusätzlichem starken Juckreiz verordnet werden

Komplementär-/Alternativmedizin

  • Kann als Placebo versucht werden

 

Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)

Leitsymptome

  • Tagesschläfrigkeit mit Einschlafneigung (OSAS häufig Ursache von Hypersomnie!), Schnarchen, nächtliche Atempausen, Schlafstörungen

Weitere häufige Symptome

  • Kognitive Defizite, mangelnde Leistungsfähigkeit, Persönlichkeitsveränderungen, depressive Verstimmung, Gereiztheit, morgendlicher Kopfschmerz, Impotenz

Abklärung

  • Anamnese und Fragebogen/ESS
  • Klinische Untersuchung inkl. Puls/BD, bei Verdacht ev. nächtliche Pulsoxymetrie in der HA-Praxis
  • Polygraphie/Polysomnographie zur Sicherung der Diagnose und zur DD von anderen Schlafstörungen und schlafbezogenen Atmungsstörungen (z. B. zentrales Schlafapnoe-Syndrom); keine Schlaflaborabklärung wenn Schlafapnoe unwahrscheinlich ist
  • Gewichtsreduktion, Sport, Medical Didgeridoo, ev. Schlafposition ändern (Keilkissen), Alkohol vermeiden
  • CPAP ist Goldstandard (Ersteinstellung im Schlaflabor); Unterkieferprotrusionsschienen und chirurgische Intervention, wenn CPAP erfolglos

Restless-legs-Syndrom (RLS)

Symptome

  • Bewegungsdrang und Missempfindungen der Beine (selten auch Arme): Auftreten oder Verschlechterung in Ruhe sowie abends und nachts
  • Sensorische Beschwerden (oft): Z. B. Kribbeln, Reissen, Stechen, Druckgefühl, Schmerzen, Bewegungsdrang durch Umherlaufen gemindert/behoben

Risikofaktoren

  • Schwangerschaft, viele Medikamente, Eisenmangel, Urämie, Diabetes mellitus, Rheumatoide Arthritis, MS, Parkinson

Labor

  • Ferritin, Kreatinin, BZ

Schlaflabor bei

  • Nichtansprechen auf dopaminerge Therapie
  • Patienten mit anhaltender Schlafstörung unter der Therapie

Bei intermittierenden Symptomen

  • 0,5–1 Tbl. nichtretardiertes L-Dopa/Benserazid (100/25 mg, Madopar®) 1 h vor dem Schlafengehen, bei Durchschlafproblemen zusätzlich retardiertes L-Dopa-Präparat (100/25 mg, Madopar DR®)
  • Bei jüngeren Patienten Clonazepam (Rivotril®)

Bei chronischen Symptomen

  • Bei Adipositas, schwerem RLS, Depression: Ropinirol (Requip®), Pramipexol (Sifrol®). Beginn mit 0,125 mg 2 h vor dem Schlafengehen
  • Bei Schmerz, Angst, Abhängigkeit als Komorbidität: Gabapentin 100–300 mg, Pregabalin (Lyrica®) 50–75 mg
  • Bei Augmentation: Umstellung auf Ropinirol

Autoren: Dr. med. U. Beise, Dr. med. D. Puhan

Änderungsdatum: 01/2018

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