Schwindel

Diagnostik

  1. Drehschwindel: Gefühl wie beim „Karussellfahren" – geht praktisch immer mit Erbrechen oder Fast-Erbrechen einher, wenn Schwindel über 1 min andauert
  2. Schwankschwindel: Gefühl drohender Ohnmacht, ausgelöst durch Aufrichten (Orthostase), Wenden des Kopfes nach hinten oder zur Seite. Gefühl von Übelkeit möglich, Erbrechen praktisch nie
  3. Benommenheit/Synkopengefühl: Schummrig, benommen im Kopf, Nachschwanken, komisches Gefühl im Kopf oder Gefühl des Wegsinkens, ohne anhaltendes Drehgefühl. Häufig durch Kopfbewegungen oder Lageveränderungen verstärkt. Selten Erbrechen/Übelkeit. Überlappung der Symptome mit denen bei Schwankschwindel
  4. Gangunsicherheit (mit klarem Kopf): Gefühl, unsicher durch den Raum zu gehen oder ins Leere zu treten. Nie Erbrechen/Übelkeit. Ursache praktisch immer Polyneuropathie

 In 80 % ist die Anamnese diagnostisch!

Symptomatik

  • Zunächst Einordnung nach Schwindelart und -dauer, anschliessend weitere Differenzierung nach zusätzlichen Faktoren (s. Tabelle)

Red Flags

  • Seh-, Sprech-, Schluckstörungen oder andere neurologische Ausfälle
  • Gestörte Vigilanz
  • Hörstörung
  • Synkope, Hinweis auf kardiale Ursache (Rhythmusstörungen)
  • Vertikaler Spontannystagmus (Hinweis auf zentrale Störung)
  • Gesichtsschmerzen mit Hautausschlag (Zoster)

Medikamenten-/Alkoholanamnese

  • Antihypertensiva, Diuretika, Psychopharmaka, Antiepileptika, Parkinsonmedikamente

Bekannte organische Erkrankungen

  • Erfragen

 

Tabelle: Anamnestische Hinweise zur Ursachenabklärung von Schwindel

Drehschwindel

Dauer

 Einflussfaktoren

Weitere Symptome

Wahrscheinliche Diagnose

Sekunden – Minuten

Ohne

 

Vestibularisparoxysmie

Vertikale Kopfbewegungen, Aufrichten, Drehen im Bett

Ev. Übelkeit

BPLS

 

Husten, Pressen, Niesen, Heben

Plötzliche Hörminderung, Tinnitus, Nystagmus

Perilymphfistel

Minuten – Stunden

 

Hörsturz, Tinnitus, Ohrdruck

Morbus Menière

Kopfschmerz, Licht-/Lärmempfindlichkeit

Vestibuläre Migräne: Aura

Doppelbilder/Lähmungen

Zentraler Schwindel (Hirnstamm, Kleinhirn)

Tage

Zunahme bei Bewegung

Übelkeit, Erbrechen, Oszillopsien

Neuritis vestibularis  

Hörstörungen, Ohrschmerzen

Labyrinthitis, Zoster oticus

 

Schwankschwindel 

Dauer

Einflussfaktoren

Weitere Symptome

Wahrscheinliche Diagnose

Sekunden – Minuten

 

HWS-Beschwerden

Zervikogener" Schwindel

Minuten – Stunden

 

Weitere neurol. Symptome

TIA

 

Lichtempfindlichkeit, vegetative Symptome

Vestibuläre Migräne

 

 

Schwitzen, Unruhe

Hypoglykämie

Tage

 

Neue (Gleit)sichtbrille

Anpassung an neue Brille

 

Benommenheit/Synkopengefühl

Dauer

EInflussfaktoren

Weitere Symptome

Wahrscheinliche Diagnose

Sekunden – Minuten

 

 

Spürbare Rhythmusstörung

Tachykarde/bradykarde Rhythmusstörungen*

Aufrichten aus d. Liegen

Drohendes Ohnmachtsgefühl

Orthostase*

Kopfdrehung

Drohende Ohnmacht

Carotis-Sinus-Syndrom*

Arbeiten über Kopf

Drohende Ohnmacht

Subclavian-Steal-Syndrom*

Körperliche Anstrengung

Belastungsdyspnoe

Obstruktive kardiale Erkrankungen (inkl. Aortenstenose)*

Stunden – Tage – Wochen

Medikamenteneinnahme

Verschiedene möglich

Unerwünschte Arzneimittelwirkung

Stunden – Wochen, rezidivierend

Enge/weite Plätze, Menschenansammlungen, bestimmte Lebenssituationen

Angst, Panikattacken

Situative Verstärkung /Vermeidungsverhalten

Funktioneller Schwindel

Phobischer Attackenschwindel

Hohes Alter

Seh-/Hörstörungen, degenerative Erkrankungen

 

Multifaktorieller Schwindel im Alter

Gangunsicherheit (mit klarem Kopf)

Dauer

Einflussfaktoren

Weitere Symptome

Wahrscheinliche Diagnose

In Bewegung

 

Zunahme im Dunkeln

Sensibilitätsstörungen in den Extremitäten

Polyneuropathie

 

Oszillopsien (Scheinbewegungen der Umgebung) beim Gehen

Bilaterale Vestibulopathie

Kleinhirnerkrankungen

*Kann vom Patienten auch als Schwankschwindel empfunden werden

Weitere diagnostische Hinweise

  • Starkes Erbrechen oder Übelkeit –> vestibulärer Schwindel
  • Bei schnellem Aufrichten –> Orthostase
  • Bei Anstrengung auftretend –> obstruktive Herzkrankheit/Herzinsuffizienz
  • Schwindel verschwindet bei geschlossenen Augen –> okulärer Schwindel
  • Ängstliche Schilderung und/oder schlecht einzuordnende Beschreibungen, Schilderung weiterer unspezifischer Beschwerden und Ängste –> eher psychogener, funktioneller Schwindel
  • Kopfdrehung als Auslöser –> benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel, Carotis-Sinus-Syndrom oder zervikogener Schwindel, Vestibulopathie
  • Eine peripher-vestibuläre Erkrankung geht nie mit Bewusstlosigkeit einher!

Allgemeiner Status

  • Hautkolorit: Blässe (Konjunktiven)
  • Spontanbewegung des Patienten: Steht er stabil oder instabil? Hält er sich fest oder steht er frei?

ORL-Status

  • Nystagmusprüfung
    • Spontannystagmus prüfen bei Fixation geradeaus und mit Frenzel-Brille zur Ausschaltung der Fixation:
      • Peripher-vestibulär bedingter Spontannystagmus: nimmt bei Fixation ab (visuelle Suppression des vestibulookulären Reflexes)
      • Zentral bedingter Nystagmus: horizontaler Spontannystagmus (durch Fixation nicht gehemmt) weist auf eine zentrale Läsion hin. Ein rein torsioneller oder rein vertikaler („downbeat“ oder „upbeat“) Spontannystagmus ist immer zentralen Ursprungs
    • Nystagmus in Lateral- und Vertikalstellung der Augen prüfen –> Blickrichtungsnystagmus hat immer eine zentrale Ursache
  • Otoskopie
  • Kursorischer Hörtest (Flüstersprache aus 6–8 m, Stimmgabelprüfung)
  • Lagerungsprovokationen bei Verdacht auf BPLS
    • Hallpike-Manöver:
      Mit einer Latenz von bis zu 10 sec vertikal-torsioneller Nystagmus in geotrope Richtung mit Crescendo-Decrescendo-Charakter, begleitet von Drehschwindel. Kurzvideo
    • Barbecue 90°-Manöver zur Diagnose des (selteneren) lateralen Bogengangschwindels: Horizontaler geotroper Nystagmus (betont auf der kranken Seite) oder apogeotroper Nystagmus (betont auf gesunder Seite) beider Augen. Kurzvideo

Neurologische Untersuchungen

  • Systematische Prüfung der Hirnnerven und der Kleinhirnfunktionen, insbesondere nach den 6 „D“ suchen: Dysarthrie, Dysphagie, Diplopie, Dysästhesie, Dysmetrie, Dysdiadochokinese
  • Romberg-Test mit offenen und geschlossenen Augen
  • Reflexstatus, Sensibilitätsprüfung (Beine)
  • Gehversuch: einseitige Fallneigung (Fall zur kranken Seite bei vestibulärer Ursache), ungerichtete Fallneigung mit breitbeinigem Gang (zerebelläre oder sensible Ataxie), kleinschrittiger, vornübergebeugter Gang (M. Parkinson)

Kreislauftests

  • Herz-/Lungenauskultation bei Frage nach Rhythmusstörungen, Herzvitien etc.
  • BD-Messung (immer stehend und liegend). Beachte: Ein normaler oder sogar erhöhter BD im Liegen schliesst eine Orthostase nicht aus!
  • Schellong-Test bei V. a. Orthostase
  • Pulsstatus bei Armheben (bei V. a. Subclavian-Steel-Syndrom)

HWS-Untersuchung

  • Myogelosen, HWS-Beschwerden

Nur bei gezieltem Verdacht!

  • Labor: Hb, Infektparameter, TSH, Glukose, Kreatinin etc.
  • EKG: bei V. a. Herzrhythmusstörungen
  • EEG: nur bei Verdacht auf Epilepsie
  • MRI: Verordnung durch Spezialisten mit entsprechend genauer Fragestellung; immer bei neurologischen Begleitsymptomen und bei V. a. zentralen Schwindel
  • An Neurologen/ORL/Kardiologen bei gezielter Fragestellung oder therapierefraktärem Schwindel

Therapie

1. Medikamente

  • Zur Unterdrückung des vestibulären Systems: sollten nur eingesetzt werden, wenn Schwindel länger andauert oder bei hohem Leidensdruck; nach Besserung der Beschwerden rasch absetzen!

Medikamente:

  • Histaminagonisten: Betahistin (Betaserc® + Generika)
  • Antihistaminika: Dimenhydrinat (als Trawell® Kaugummi-Dragées oder in Kombination mit Cinnarizin (Arlevert®); Meclozin (Intinerol B6®) ist Mittel der Wahl in der Schwangerschaft
  • Kalziumkanalblocker: Cinnarizin (Stugeron® + Generika), Cinnarizin + Dimenhydrat (Arlevert®), Flunarizin (Sibelium®)
  • Antiemetika: Metoclopramid (Paspertin®, Primperan®) oder Domperidon (Motilium®) nur bei Patienten mit schwerem Erbrechen
  • Benzodiazepine und Phenothiazine: v. a. bei Patienten mit starkem Erbrechen und wenn Antihistaminika nicht wirksam sind

2. Physiotherapie/Gleichgewichtstraining

  • Bei länger anhaltendem, kontinuierlichem Schwindel –> Aufklärung des Patienten über die Selbstregulierungsmechanismen (Kompensation, Habituation und Adaptation)
  • Erlernen von Korrekturbewegungen und somit Verbesserung der Gleichgewichtsreaktion durch Provokation von Haltungsunsicherheiten
  • Indikation: bei permanenter einseitiger vestibulärer Unterfunktion, bei zentralen vestibulären Funktionsstörungen; kann auch versucht werden bei Schwindel, der keiner definitiven Diagnose zuzuordnen ist (Psychogener Schwindel, Schwindel im Alter)
  • Günstiger Spontanverlauf
  • Bei Bedarf symptomatische Therapie mit Antiemetika wie Metoclopramid 3 x 10–20 mg/d p.o. (z. B. Paspertin®). Alternativ: Dimenhydrinat 1–3 x 100 mg/d (nicht länger als 3 Tage). Bei Erbrechen ev. parenteral unter Dosisanpassung. Frühzeitige Mobilisation!
  • Bei verzögerter Heilung: Gleichgewichtstraining
  • Glukokortikoide: Beginn der Behandlung innert 3 Tagen nach Symptombeginn. Verschiedene Dosierungen werden vorgeschlagen, Studienresultate sind kontrovers:
    • Methylprednisolon 100 mg/d, Dosis jeden 4. Tag um 20 mg reduzieren oder 10-Tages-Schema: Beginn mit 60 mg an Tag 1–5, 40 mg an Tag 6, 30 mg an Tag 7, 20 mg an Tag 8, 10 mg an Tag 9, 5 mg an Tag 10
  • Eine Neuritis vestibularis sollte innerhalb von 1–2 Wochen abgeklungen oder gebessert sein
  • Repositionsmanöver nach Epley – gleich im Anschluss an positives Hallpike-Provokationsmanöver durchführen
  • Gufoni-Manöver beim (selteneren) horizontalen Bogengangsschwindel
  • Epley-Manöver im Video: Epley
  • Gufoni-Manöver im Video: Gufoni
  • Patienten-Merkblatt Lagerungsschwindel, mit Anleitungen zur Selbsttherapie: Neurologie USZ
  • Medikamentöse Therapie:
    • Diuretika: ebenfalls ohne eindeutigen Wirksamkeitsnachweis versuchsweise
    • Bei Bedarf antivertiginöse bzw. antiemetische Medikamente
    • Patienten mit V. a. M. Menière sollen stets einem Spezialisten (ORL) vorgestellt werden
  • Diätetische Massnahmen: Wirksamkeit ist nicht nachgewiesen
  • Potentiell auslösende Medikamente –> Dosisreduktion oder (wenn möglich) absetzen
  • Patientenschulung bei chronisch orthostatischer Hypotonie: z. B. Tragen von Kompressionsstrümpfen und körperliches Training v. a. beim sympathikotonen Typ (Venenpooling), Erhöhung des Wasser- und Salzkonsums!
  • Medikament der 1. Wahl: Fludrocortison (Florinef®) – beginnend mit 0,1 mg/d, langsame Steigerung bis max. 1,0 mg/d möglich
  • Medikamente 2. Wahl: Sympathomimetika, z. B. Etilefrin (Effortil®) 3 x tgl. 10–20 Tr. oder 1–2 Tbl. à 5 mg
  • Massnahmen bei vasovagaler Synkope: Hinlegen, Beine hochlagern und ev. Gabe von Anticholinergika. Instruktion bezüglich Verhaltensregeln. Metroprolol (Beloc Zok®) langsam auftitrieren, falls Florinef® und Effortil® ohne Erfolg
  • Bei Verdacht auf zervikogenen Schwindel Versuch mit manueller Therapie (jedoch schwache Evidenz)

Autoren: Dr. med. U. Beise, Dr. med. S. Erni

Änderungsdatum: 04/2018

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