Osteoporose

Diagnostik

 Eine Diagnostik (Berechnung FRAX®) sollte erfolgen (FRAX Schweiz):

  • Bei Vorliegen oder dem Verdacht auf eine manifeste Osteoporose:
    • Niedrigtraumatische Frakturen
    • Verlust an Körpergrösse
    • Zunehmender Rundrücken
  • Bei akuten oder chronischen Rückenschmerzen, wenn keine andere Erklärung naheliegt
  • Bei Personen mit Risikofaktoren, die mit einem erhöhten Frakturrisiko assoziiert sind (Personen > 60 J.)

Anamnese

  • Erhebung von Osteoporose-RF und Überprüfung, welche davon beseitigt/gemindert werden können
  • Sturz-Risikoabklärung: Sturzanamnese, Medikation, Ernährung, Kognition, Orthostase (auch medikamentös), Visus, Mobilität, Kraft, Gang, Gleichgewicht, Schuhe, Ausdauer, Umgebung/Soziales

Tabelle: Risikofaktoren für Osteoporose

Risikofaktoren für (osteoporotische) Frakturen

  • Wirbelkörperfrakturen oder niedrigtraumatische periphere Frakturen
  • Femurfraktur bei den Eltern (teilweise von KD unabhängig)
  • Schwere Immobilität
  • Untergewicht (BMI < 20)
  • Familienanamnese für Osteoporose
  • Rauchen
  • Multiple Stürze

Erkrankungen mit erhöhtem Osteoporoserisiko (Auswahl)

  • Endokrine Störungen: Hyperparathyreoidismus, Menopause vor 45. Lj. oder bilaterale Ovarektomie vor 45. Lj. oder prämenopausale Amenorrhö > 1 Jahr, Hypogonadismus, Hyperthyreose (sofern persistierend), Cushing-Syndrom, Diabetes mellitus
  • Plasmozytom
  • Rheumatoide Arthritis, ankylosierende Spondylarthropathie
  • Malabsorption (IBD, Sprue)
  • Primäre biliäre Zirrhose, St. n. bariatrischer Chirurgie (v. a. Magenbypass)
Medikamentös bedingt erhöhtes Frakturrisiko
  • Steroidtherapie (> 7,5 mg/d Prednison > 3 Monate)
  • Antiandrogene Therapie, Aromatasehemmer
  • Glitazone für Frauen
  • Schilddrüsensuppressionstherapie
  • Antiepileptika

Klinischer Befund

  • Körpergrösse, -gewicht (Körpergrössenverlust > 3–4 cm ist ein Hinweis auf Osteoporose)
  • Hinweise auf sekundäre Osteoporose, Malignom
  • Sturzrisiko ermitteln: Timed-up-and-go-Test, Chair-rising-Test bei eingeschränkter Kraft oder Koordination
  • BWS und LWS a/p und seitlich auf WIrbelkörperfrakturen. Für die Diagnose einer manifesten Osteoporose sind röntgenologisch nachgewiesene Wirbelfrakturen erforderlich

    Beachte: Frische Wirbelkörpereinbrüche sind röntgenologisch oft nicht eindeutig nachweisbar

  • Skelettszintigraphie bei Verdacht auf Malignom (bei V. a. Multiples Myelom zuerst MRI)

Methode: DXA (Doppel-Energie-Röntgen-Absorptionsmethode)

Messorte: Im Bereich der LWS oder – in höherem Alter – des prox. Femurs

Bewertung:

  • Osteopenie: BMD* 1–2,5 SD unterhalb des T-Score-Mittelwertes
  • Osteoporose: BMD < –2,5 SD unterhalb des T-Score-Mittelwertes

Beachte: Eine geringe Knochendichte ist für sich allein keine Indikation zur spezifischen Arzneimitteltherapie!

*BMD = Bone mineral density: g/cm2

 

Indikation Densitometrie

Ohne Frakturereignis:

  • Bei Frauen ab dem 65. Lebensjahr, wenn das altersangepasste 10-Jahresfrakturrisiko in der FRAX©-Berechnung (ohne Densitometrie) über der in der Tabelle angegebenen %-Schwelle liegt (s. –> Medikamentöse Therapie –> Therapieindikation)
  • Dauersteroidtherapie (> 7,5 mg/d Prednison-Äquivalent ≥ 3 Monate). Beachte: Hier schon Behandlung ab T-Score –1,5 empfohlen!

Bei Frakturereignis:

  • Ermüdungsfrakturen, die nicht durch exzessive Aktivität erklärt werden können
  • Frakturen nach inadäquaten Traumata oder spontane Wirbelkörperfrakturen
  • Familiäre Osteoporose
  • Essstörung (keine Kassenpflicht)

Hinweis: Ob bei Männern (ab 70. Lebensjahr) eine Densitometrie durchgeführt werden soll, kann nicht abschliessend beurteilt werden

Densitometrie-Kontrollen

  • Bei Frauen ≥ 70 J. mit normaler DXA: Keine weiteren Kontrolluntersuchungen erforderlich, ausser bei neu aufgetretenen Konstellationen, z. B. orale Steroidtherapie
  • Bei Frauen mit fortgeschrittener Osteopenie (T-Score –1,5 bis –2,0) und weiter bestehenden RF –> ev. Kontrolle nach 5 Jahren
  • Bei einer laufenden spezifischen Therapie ist der Nutzen von Kontrollmessungen der Knochendichte nicht belegt

Knochendichtemessung und Grundversicherung

Kostenübernahme für DXA in einer Körperregion und nur bei folgenden Indikationen:

  • Klinisch manifeste Osteoporose
  • Knochenbruch bei inadäquatem Trauma
  • Langzeit-Kortikosteroidtherapie
  • Hypogonadismus
  • Gastrointestinale Erkrankungen
  • Primärer Hyperparathyreoidismus (sofern keine klare Operationsindikation besteht)
  • Osteogenesis imperfecta
  • Therapiekontrolle alle 2 Jahre (obwohl kein Nutzen belegt ist)

Indikation:

Bei gesicherter Osteoporose (Fraktur oder nach pathol. DXA) zum Ausschluss/Nachweis sekundärer Formen:

  • Serum-Calcium, Serum-Phosphat (nur falls Ca erhöht/erniedrigt: Parathormon und Vitamin D)
  • Blutbild, CRP, Serum-Eiweisselektrophorese
  • Alkalische Phosphatase (AP), Gamma-GT (GGT)
  • Kreatinin und eGFR
  • TSH

Medikamentöse Therapie

  • Wird empfohlen: Bei Frauen nach osteoporotischer Fraktur von Wirbelkörper oder proximalem Femur
  • Soll erwogen werden: Bei Frauen ohne Fraktur, wenn das absolute 10-Jahresrisiko für eine osteoporotische Fraktur dem absoluten Risiko einer Person gleichen Alters mit prävalenter Fraktur entspricht. Damit wird vermieden, dass alle Frauen ab 73 J. automatisch eine medikamentöse Therapie erhalten
  • Kann erwogen werden: Bei Männern mit entsprechendem 10-Jahres-Frakturrisiko als Einzelfallentscheidung und/oder bei längerfristiger oraler Steroidtherapie

Die Evaluation des 10-Jahres-Frakturrisikos erfolgt nach FRAX© (Schweiz). Für die Berechnung ist eine Densitometrie nicht zwingend notwendig, sie erhöht aber die Aussagekraft des Risikoscores: FRAX Schweiz

Tabelle: Risikoscore FRAX©: Alter, Frakturrisiko und Interventionsschwelle

Alter und 10-Jahres-Frakturrisiko (FRAX©), über welchem eine Therapie erfolgen soll (Hauptfrakturen: Wirbel, Hüfte, Humerus, Radius):

  • 50 Jahre ≥ 10 %
  • 55 Jahre ≥ 13 %
  • 60 Jahre ≥ 17 %
  • 65 Jahre ≥ 20 %
  • 70 Jahre ≥ 23 %
  • 75 Jahre ≥ 28 %
  • 80 Jahre ≥ 33 %

Beachte: Vor Einleitung einer Behandlung –> Densitometrie!

Beachte: Zusätzlich zu Osteoporosemedikamenten immer Calcium/Vitamin Dverordnen: Rheumaliga Calciumrechner

Bisphosphonate

  • Haben als einzige Therapie eine Langzeitwirkung
  • Für Frauen und Männer zugelassen (ausser Ibandronat –> Wirksamkeit auf Hüftfrakturen nicht nachgewiesen)
  • Nicht bei GFR < 30 ml/min/1,73m2
  • Oral: geringe Bioverfügbarkeit

Wirkstoffe:

  • Alendronat (Alendronat® Helvepharm; Fosamax®) 70 mg/Woche (CHF 430.–/Jahr)
  • Risedronat (Actonel®) 35 mg/Woche (CHF 360.–/Jahr)
  • Zoledronat (Aclasta®, Generika): 5 mg/Jahr (CHF 310.–/Jahr, ohne MPA-Kosten). Kurzinfusion 1 x/Jahr; bei erstmaliger Gabe ev. prophylaktisch ein NSAR oder Paracetamol zur Vermeidung von Myalgien und Fieber für 2–3 d geben. Patienten müssen gut hydriert sein (Crea-Clearance soll > 35 ml/min sein)
  • Ibandronat (Bonviva®, Generika): 3-Monats-Spritze i.v. (CHF 260.–/Jahr, ohne MPA-Kosten) oder 1 Monats-Tbl. (CHF 344.–/Jahr). Kein Wirksamkeitsnachweis auf Hüftfrakturen

Nebenwirkungen:

  • Kiefer-Osteonekrose, sehr selten (bei onkologischen Patienten ist das Risiko wesentlich höher)
  • Regelmässige zahnärztliche Kontrollen empfohlen (alle 6 Monate Dentalhygiene und/oder Zahnarzt). Zahnchirurgische Eingriffe sollten vor Therapiebeginn stattfinden. Selten sind atypische Femurfrakturen
  • Bei akut auftretenden Schmerzen in Leiste/Oberschenkel daran denken und Röntgen veranlassen!

Therapiedauer:

  • i.v. für 3 Jahre, p.o. für 5 Jahre. Anschliessend Neubeurteilung: Bei hohem Risiko Wechsel auf Denosumab oder Teriparatid, ev. Fortsetzung der Bisphosphonat-Therapie (nur Risendronat mit Wirksamkeitsnachweis bis zum 7. Behandlungsjahr), bei geringem Risiko absetzen (Vit D/Ca fortsetzen)

Denosumab (Prolia®)

  • Humaner monoklonaler Antikörper gegen RANK*-Liganden (RANKL). Hemmung der Knochenresorption. So wirksam wie Bisphosphonate, auch bei Niereninsuffizienz einsetzbar
  • Anwendung: subkutane Injektion von 60 mg Denosumab alle 6 Monate
  • Kosten: CHF 600.–/ Jahr

   *RANK = Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa B

Nebenwirkungen:

  • Nach Absetzen ist mit einem bedeutenden “Rebound“-Effekt zu rechnen, d. h. nach Therapieende gesteigerter Knochenumbau mit Mineralgehaltsverlust –> z. T. deutlicher Verlust an Knochendichte innert weniger Wochen bis Monate, multiple Wirbelfrakturen möglich
  • Kiefer-Osteonekrose, Häufigkeit < 30/100‘000 Patientenjahre, atypische Femurfrakturen

Therapiedauer:

  • 4–5 Jahre, anschliessend Bisphosphonat für 12–24 Monate!

Raloxifen (Evista®)

  • Selektiver Östrogenrezeptor-Modulator (SERM); weniger wirksam als Bisphosphonate oder Denosumab. Nur Wirkung auf Wirbelfrakturen! Bereits zur Prophylaxe zugelassen und von KK bezahlt (ab einem T- Score von < –1,0). Nur für Frauen. Nutzennachweis bis zu 8 Jahren
  • Kosten: CHF 420.–/Jahr

Nebenwirkungen:

  • Menopausenbeschwerden, erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse
  • Raloxifen reduziert das Risiko Östrogenrezeptor-positiver Mammakarzinome

Therapiedauer:

  • 3–5 Jahre. Anschliessend Neubeurteilung: Bei geringem Risiko ev. Therapie fortsetzen, bei hohem Risiko Wechsel auf Bisphosphonat oder Denosumab

Östrogene

  • Günstig, gute Wirkung auf alle Arten von Frakturen; sinnvoll, wenn auch Menopausebeschwerden bestehen
  • Zur Prophylaxe zugelassen und von KK bezahlt (ab einem T-Score von < –1,0)

Nebenwirkungen:

  • Thromboembolien, Risiko für Mamma-Ca steigt

Teriparatid (Forsteo®)

  • Indikationsstellung nur durch Fachärzte (Endokrinologen, Rheumatologen). Second-Line-Therapie bei Versagen oder Unverträglichkeit der Antiresorptiva und in Spezialfällen. Nur Einfluss auf Wirbelfrakturen
  • Kosten: 5‘400.–/Jahr

Therapiedauer:

  • 2 Jahre, anschliessend Wechsel auf Bisphosphonat/Denosumab

1. Wahl:

  • Bisphosphonate (Wahl je nach Ort der Osteoporose, Geschlecht und Compliance)

2. Wahl:

  • Denosumab bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation von/für Bisphosphonate. Für Patienten mit einer Lebenserwartung < 10 Jahre
  • Raloxifen (bei jüngeren Frauen postmenopausal)

Bei Therapieversagen:

  • Teriparatid ist eine Option, nach 2 Jahren müsste aber erneut umgestellt werden
    mediX empfiehlt, die Patienten wegen möglicher Rebound-Effekte einem Facharzt zuzuweisen

Schmerzhafte Wirbelkörperfrakturen:

  • Bisphosphonate wirken erst nach 3–6 Monaten (etwas) schmerzreduzierend
  • Calcitonin 200 IU nasal ist rascher wirksam. Therapiedauer: 2–4 Wochen. Keine Langzeitanwendung von Calcitonin wegen erhöhtem Prostatakarzinomrisiko

Prävention

Grundsätzlich sollen alle Frauen über die Primärprävention informiert sein:

  • Ausreichende Calciumeinnahme (1‘000 mg/d, Rheumaliga Calciumrechner)
  • Vitamin-D- und Proteineinnahme
  • Körperliche Bewegung mit Einsatz des Körpergewichts
  • Nikotinabstinenz
  • Mässigung beim Alkoholkonsum
  • Information über Vermeidung von Stürzen
  • Vorsicht beim Verordnen von Sedativa

Autoren: Dr. med. F. Huber, Dr. med. U. Beise

Änderungsdatum: 10/2018

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