Grundsätze

• Bei typischem Beschwerdebild kann die Diagnose klinisch gestellt werden (s. Symptome)
• Nachweis von Uratkristallen in der Gelenkflüssigkeit (DD: Chondrocalcinose [Pseudogicht], septische Arthritis) ist in unklaren Fällen angezeigt  
• Provokationsfaktoren: Alkoholkonsum, purinreiche Mahlzeit, Fasten, Flüssigkeitsverlust, diab. Ketoazidose, Stressituationen

Symptome

• Innert 24 h auftretende äusserst schmerzhafte Monarthritis mit Rötung, Überwärmung und starker Schwellung
• Beim ersten Gichtanfall ist meist das Grosszehengrundgelenk (Podagra) befallen, seltener Knie- und Sprunggelenk
• Sehnenscheiden, Schleimbeutel und Weichteile können mitbetroffen sein
• Im Alter und bei Frauen beginnt die Gicht weniger entzündlich, oft oligo- bis polyartikulär (inkl. Handgelenke)

Labor

• Diff.-Blutbild, CRP*, BSR*; Kreatinin (Abklärung Nierenfunktionsstörung)
• Serum-Harnsäure kann im Anfall normal oder sogar verringert sein, die Bestimmung wird bei akutem Gichtanfall nicht empfohlen
  *Hinweis: CRP und BSR sind beim Gichtanfall sehr oft erhöht, die Parameter sind aber nicht geeignet zum Ausschluss anderer Arthritiden

Gelenkpunktion

• Nachweis von Harnsäurekristallen in Synovialflüssigkeit sichert die Diagnose
• Gelenkpunktion ist im Gichtanfall nur indiziert, wenn die Diagnose klinisch nicht eindeutig gestellt werden kann (keine Gelenkpunktion bei Podagra!)
• Bei jeder ersten Knieschwellung ohne Trauma, bei denen diagnostische Unsicherheiten bestehen (V. a. septische Arthritis), sollte eine diagnostische Punktion auf Bakterien, Kristalle, ev. auch Borrelien erfolgen
• Ein Kristallnachweis kann auch im Intervall aus asymptomatischen Gelenken erfolgen

Bildgebung

• Zur Diagnostik des Gichtanfalls i. d. R. nicht erforderlich
• Bei unklaren Fällen Dual-Energy-CT

Screening auf Komorbiditäten

• Screening auf Komorbiditäten bzw. kardiovaskuläre Risikofaktoren: Nierenfunktionsstörung, KHK, Herzinsuffizienz, PAVK, Hyperlipidämie, Hypertonie, Typ-2-Diabetes

Medikamente der Wahl

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
  • Z. B. Naproxen oral in Dosen von 2 x 500 mg/d 5–10 Tage bzw. bis zum gewünschten Therapieerfolg oder  
  • Indomethacin oral 3 x 50 mg/d 5–10 Tage bzw. bis zum Abklingen des Anfalls (oft stärkere gastrointestinale NW; ev. als Reserve mitgeben, wenn anderes NSAR nicht hilft)
  • Wichtige Kontraindikation: Niereninsuffizienz

    Hinweis: Aspirin ist in Dosierung bis 1 g/d wegen Hemmung der Harnsäureausscheidung kontraindiziert; Aspirin-Dosis > 3 g ist urikosurisch, wird aber nicht für den Gichtanfall empfohlen

• Kortikosteroide bei Kontraindikation für NSAR

  • 20–50 mg/d Prednison bis Beschwerden nachlassen, anschliessend ausschleichen über 7–10 d

  • Ev. intraartikuläre Steroidinjektion (10 mg Triamcinolon und Lidocain), z. B. nach diagnostischer Gelenkpunktion; sehr hohe Wirksamkeit!

Reservemedikamente

• Colchicin
  • Dosierung: Beginn mit 1 mg, eine Stunde danach einmalig 0,5 mg, in den folgenden Tagen 2 x 0,5 mg/d bis zum Abklingen der Beschwerden. Wichtig: Colchicin spätestens 12 h nach Schmerzbeginn einsetzen!
  • Colchicin muss aus Deutschland (Colchicum-Dispert-Tabletten) beschafft werden
• Canakinumab (Ilaris®)
  • In Ausnahmefällen (off-label), wenn alle o. g. Medikamente kontraindiziert oder unwirksam sind und häufig Anfälle auftreten (beim Spezialisten)

Unterstützende Massnahme

• Hochlagerung der Extremität und Kühlung

Indikation

• Urikostatische Prophylaxe wird in folgenden Situationen empfohlen bei
  • Mindestens zwei Gichtanfällen pro Jahr
  • Bereits vorhandenen Gichttophi
  • Rezidivierender Uratnephrolithiasis
  • Gicht bei Niereninsuffizienz
  • Bekannter Harnsäureüberproduktion, z. B. unter Chemotherapie

Medikamente

• Urikostatikum Allopurinol (Xanthinoxidasehemmer)
  • Dosierung: 300 mg (max. 800 mg), einschleichend beginnen mit
    100 mg, alle 2–4 Wochen um 100 mg erhöhen. Bei Niereninsuffizienz: Geringere Dosis, angepasst an Kreatinin-Clearance
  • Zielwert: Harnsäure-Plasmaspiegel < 360 µmol/l (< 6 mg/dl). Bei Gichttophi < 300 µmol/l, aber nicht < 180 µmol/l
  • Behandlungsdauer: Absetzversuch erwägen nach mind. 5 Jahren erfolgreicher medikamentöser Harnsäuresenkung
• Urikostatikum Febuxostat (Adenuric^®)
  • Indikation: Wenn Allopurinol nicht vertragen wird
  • Dosierung: 1 x 40 mg/d, bei Bedarf schrittweise auf 120 mg/d erhöhen. Bei Niereninsuffizienz ist keine Dosisanpassung erforderlich
• Urikosurikum Probenecid
  • Indikation: Reservemedikament, nur wenn o. g. Medikamente nicht vertragen werden bzw. kontraindiziert sind
  • Dosierung: 1. Woche: 2 x ½ Tbl. Santuril^®, danach 2 x 1 Tbl. bis zur Normalisierung der Serum-Harnsäurewerte, danach schrittweise Dosisreduktion. Cave: NW und Interaktionen; nur bei nierengesunden Patienten!

Antiinflammatorische Prophylaxe

• Zur Gichtanfall-Prophylaxe kann über 6 Monate ein niedrig dosiertes NSAR (oder ev. Colchicin 2 x 0,5 mg/d) verordnet werden (Cave: Niereninsuffizienz!)

Harnsäure-Kontrollen

• 2–4 Wo. nach Beginn bzw. Dosisanpassung der harnsäuresenkenden Therapie
• Wenn der Zielwert erreicht ist, jährliche Kontrollen

Weitere pharmakologische Massnahmen

• Wenn möglich sollten Medikamente, welche den Harnsäurespiegel erhöhen, abgesetzt werden (z. B. Schleifendiuretika, Thiaziddiuretika, Aspirin)
• Bei Patienten mit Hypertonie möglichst Umstellung auf Losartan, das (bei ausreichender Nierenfunktion) urikosurisch wirkt

Prinzipien

• Jeder Gicht-Patient sollte eine Beratung hinsichtlich des Lebensstils bzw. der Ernährung erhalten
• Die Gichtdiät zielt auch auf das häufig assoziierte metabolische Syndrom und das erhöhte kardiovaskuläre Risiko
• Die traditionelle purinarme Diät wird nicht mehr empfohlen. Eine proteinreiche pflanzliche Ernährung scheint trotz hohen Puringehalts vorteilhaft

Diätempfehlungen

• Übergewichtige Patienten: Langsame Gewichtsabnahme mittels Kalorienrestrikton und vermehrter körperlicher Aktivität (keine Crash-Diäten oder Fastenkuren!)
• Fettreduzierte Lebensmittel und pflanzliche Proteinquellen in die Ernährung integrieren
• Vermehrter Konsum von Milchprodukten
• Proteinreiche Nahrungsmittel wie Fleisch, Innereien und Meeresfrüchte vermeiden oder in geringen Mengen
• Auf eine ausreichende Trinkmenge ist zu achten (> 2 l/d). Empfohlen werden zuckerfreie nicht-alkoholische Getränke
• Bier sollte strikt gemieden werden, möglichst auch Verzicht auf Spirituosen, massvoller Weingenuss erlaubt
• Gezuckerte Getränke vermeiden
• Patienteninformationen im mediX Gesundheitsdossier Ernährung