Männliche Infertilität

Diagnostik

  • Sexualanamnese: Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs, Libido, erektile Dysfunktion, Impotenz, Kohabitationsprobleme, Kenntnisse über „optimales Timing“, Schwangerschaften aus früheren Beziehungen
  • Allgemeinerkrankungen: z. B. Diabetes mellitus, neurologische Erkrankungen, Malignome, Infektions- und Geschlechtskrankheiten
  • Urogenitalinfektionen: Mumpsorchitis, sexuell übertragbare Krankheiten, Epididymitis, Tuberkulose
  • Operative Eingriffe: Orchidopexie bei Kryptorchismus oder Hodentorsion, Varikozelen-Op., Hodentrauma, pelvine, inguinale oder skrotale chirurgische Eingriffe
  • Medikamente: Anabolika, Sulfasalazine, Alphablocker, Cimetidine und Aldosteronantagonisten (können Hyperprolaktinämie verursachen)
  • Gonadotoxische Substanzen: Radio-, Chemotherapie, Alkohol, Nikotin, Drogen, Androgene, Pestizidexposition
  • Sonstiges: Hitzeexposition, exzessiver (Ausdauer-) Sport
  • Allgemein: Ernährungszustand, sekundäre Geschlechtsmerkmale, Gynäkomastie
  • Körperstatus: Körperbau, -proportionen, Behaarungsmuster, Hautfettigkeit, Adipositas, Gynäkomastie
  • Inspektion von Penis und Skrotum: Hypospadie, Phimose, Penisdeviation, Induratio penis plastica, Urethramündung: Rötung, Ausfluss
  • Hoden: Hodenvolumina (Prader Orchidometer > 15 ml, Testes > 3,6 cm lang), Konsistenz, verdächtige Verhärtungen
  • Nebenhoden: vergrössert, induriert, druckdolent
  • Samenstrang: Aplasie des Vas deferens
  • Varikozele
  • Prostata, rektale Palpation: Grösse, Dolenz, Knoten
  • Ev. Bildgebung:
    • Skrotalsonographie: Hodengrösse, Parenchymmuster, Spermatozele, Hydrozele, Varikozele, Hodentumor
    • Transrektale Sonographie: Prostata, Samenblase bei geringem Ejakulatvolumen (Nachweis Obstruktionen und Fehlbildungen)
  • Spermagewinnung nach mind. 2-tägiger sexueller Abstinenz
  • Spermiogramm mit biochemischen Markern und MAR-Test (Spermien-Antikörper) obligatorisch zur Erstabklärung
  • Wiederholungs-Spermiogramm: bei auffälligem Befund nach 2–3 Monaten, da Schwankungen häufig sind

Tabelle 3: Normale Spermiogrammwerte

Parameter

Normwerte (WHO 2010)

Samenvolumen

≥ 1,5 ml

Spermienkonzentration

≥ 15 Mio./ml

Spermienzahl/Ejakulat

≥ 39 Mio.

Progressive Motilität

≥ 32 %

Totale Motilität

≥ 40 %

Normale Morphologie

≥ 4 %

Leukozyten

< 1 Mio./ml

MAR-Test*

< 50 %

*MAR-Test: Mixed antiglobulin reaction (Spermien-AK-Test)

Interpretation des Spermiogramms:

  • Resultate im Normbereich garantieren keine Fertilität, umgekehrt sind Schwangerschaften bei Befunden im pathologischen Bereich oft möglich
  • Der Nachweis intakter beweglicher Spermien mit normaler Morphologie schliesst eine absolute Infertilität aus
  • Bei Verschlechterung der Spermiogrammvariablen erhöht sich die Infertilitätswahrscheinlichkeit
  • Das Fertilisierungspotenzial sinkt erheblich bei < 1 Mio./ml motiler normomorpher Spermien und ist äusserst gering bei < 30'000/ml

Ursachen für pathologisches Spermiogramm:

  • Schweres OAT-Syndrom: meistens idiopathische testikuläre Abnormität
  • Azoospermie (obstruktiv): fehlendes Vas deferens (Cave: bei 2/3 rezessive Mutation für Zystische Fibrose!), postinfektiös (Chlamydien, Gonorrhö), St. n. Vasektomie
  • Azoospermie (nicht obstruktiv): hypogonadotroper Hypogonadismus, Kryptorchismus, Klinefelter (XXY), nach Radio-Chemotherapie, idiopathisch
  • Azoospermie bei normalem Hodenvolumen, normalen Hormonparametern und Fruktosenachweis: spricht für eine Nebenhodenobstruktion –> ev. Feinnadelaspiration falls ICSI geplant
  • Geringes Spermavolumen bei Azoospermie oder schwerer Oligozoospermie: spricht für eine Obstruktion im Genitaltrakt –> kongenitales Fehlen von Samenleiter und Samenbläschen, Obstruktion des Ductus ejaculatorius

OAT = Oligoasthenoteratozoospermie

Nur erforderlich falls wiederholtes Spermiogramm eine schwere Oligospermie zeigt (< 5 Mio. Spermatozoen/ml):

  • Gesamt-Testosteron (CHF 19.30), nur bei grenzwertigem Befund zusätzlich freies Testosteron (CHF 30.–)
  • Wenn Testosteron tief ist –> FSH und LH zur Differenzierung eines primären/sekundären Hypogonadismus

Interpretation:

  • Ein erhöhtes FSH weist auf eine Störung der Spermatogenese hin, ein normaler FSH-Wert ist kein Beleg für gute Samenqualität
  • Falls LH tief ist –> Prolaktin bestimmen
  • Bei Azoospermie und normalen Hormonwerten (oder extrem geringer Ejakulatmenge) an retrograde Ejakulation denken –> nach Spermien im Urin (nach Ejakulation) suchen

Therapie

1. Weglassen von toxischen Substanzen: Anabolika, Sulfasalazin, Methotrexat, andere Chemotherapeutika, Cannabis, Heroin, Kokain

2. Allgemeine Verhaltensratschläge bei suboptimalem Spermiogramm: häufiger Sexualverkehr erhöht die Chancen, Nikotinabstinenz, Reduktion des Alkoholkonsums, kein exzessiver (Ausdauer-) Sport

3. Medikamentöse Behandlung

  • Ev. probatorische Behandlung eines Chlamydieninfektes mit Doxycyclin: Doxycyclin 2 x 100 mg/d oder 1 x 200 mg/d über 7 d
  • Antioxidantien (Folsäure, Zink, Selen, Vitamin E): Effekt ist umstritten, kein Therapieregime etabliert
  • Hormone sind unwirksam, ausser bei folgenden Erkrankungen:
    • Hypogonadotroper Hypogonadismus: HCG und HMG (Therapie beim Spezialisten)
    • Hyperprolaktinämie: Dopaminagonisten
  • Keine Kortikosteroidtherapie bei Sperma-Auto-AK

4. Chirurgische Therapie

  • Varikozele: Der Einfluss einer Op auf die Fertilität ist umstritten. Bei symptomatischer Varikozele und ansonsten unklarer Oligozoospermie kann ev. ein Eingriff erwogen werden
  • Refertilisierungs-Op bei Verschlussazoospermie nach Vasektomie

5. Assistierte/extrakorporale Befruchtung

  • Intrauterine Insemination (IUI): bei unerklärter Sterilität oder leichter Subfertilität. Erfolgsaussichten max. 10–15 %
  • In-vitro-Fertilisation: Mindestvoraussetzung 1–2 Mio. bewegliche Spermien nach Aufbereitung und 5 % normomorphe Spermien. Erfolgsaussichten je nach Voraussetzungen 20–40 % (u. U. nach mehreren Versuchen)
  • Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI): benötigt nur einzelne vitale Spermien. Bei schwerer OAT, am erfolgreichsten bei obstruktiver Azoospermie

Autoren: Dr. med. U. Beise, Dr. med. F. Huber

Änderungsdatum: 03/2017

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