Harnwegsinfekte Erwachsene

Diagnostik

  • Dysurie, Pollakisurie, Nykturie
  • Vorhandene oder zunehmende Inkontinenz
  • Hämaturie
  • Suprapubischer Schmerz
  • Ausfluss (Negativsymptom)
  • Frühere Harnwegsinfekte
  • Frühere Antibiotikatherapie
  • Fieber, Flankenschmerz
  • Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf
  • Die Diagnose HWI braucht immer die entsprechende klinische Symptomatik. Ein positiver Streifentest oder eine positive Urinkultur allein reichen nicht aus, einen HWI zu diagnostizieren
  • Bei typischer Klinik – Dysurie und Pollakisurie ohne Ausfluss/vaginale Irritationen – ist ein unkomplizierter HWI sehr wahrscheinlich (> 90 %) –> Behandlung ohne weitere Diagnostik!
  • Zusätzliche Symptome wie vaginale Irritationen oder Ausfluss reduzieren die Wahrscheinlichkeit eines HWI. Fieber, Schüttelfrost, Flanken-/Rückenschmerzen und/oder Nausea/Erbrechen lenken den Verdacht auf einen aufsteigenden Infekt
  • Bei älteren (geriatrischen) Patienten oft keine typischen Symptome. Bei neu aufgetretenen unspezifischen Beschwerden, wie Veränderungen des AZ, unklares Fieber, Bauchschmerzen, Kontinenzprobleme oder Nykturie, an einen HWI denken!

Urin-Streifentest

Indikation: Immer bei unklarem HWI, aber auch ein routinemässiger Einsatz bei jedem HWI ist begründbar.

  • Nachweis von Leukozyten und/oder Nitrit (Nitritbildung durch Enterobakterien) und ev. Blut
  • Ein negativer Urin-Streifentest schliesst bei typischer Klinik eine Infektion nicht aus, lenkt den Verdacht eher auf spezifische Erreger wie etwa Chlamydien
  • Liegen Symptome eines HWI und ein positiver Streifentest vor, kann auf weitere Diagnostik verzichtet werden – ausser bei Hinweisen für einen komplizierten oder aufsteigenden HWI!

Urinkultur

Indikation: In folgenden Situationen sollte immer eine Urinkultur (+ Antibiogramm) angelegt werden

  • Komplizierter HWI
  • HWI in der Schwangerschaft
  • Pyelonephritis
  • Rückfälle (erneute Symptome innert 3 Monaten nach Antibiose)
  • Ev. bei unncharakteristischen Symptomen oder Symptompersistenz

Vorgehen

  • Mittelstrahlurin, ohne lokale Desinfektion
    Hinweis
    : Bei einem nicht gefährlichen HWI kann der Urin auch für eine später allenfalls notwendig Kultur und Resistenzprüfung asserviert werden (Urin in Vacutainer kann für max. 2 Tage aufbewahrt werden)

Bewertung

  • Von einer positiven Urinkultur spricht man bei ≥ 105 Keimen/ml bei asymptomatischer Patientin ≥ 102 Keimen/ml bei symptomatischer Patientin
  • Bei negativer Urinkultur: Ausschluss Urethritis, chronische Prostatitis, Kolpitis und urogenitale TB
  • Eine Urinkultur nach klinisch erfolgreicher Therapie ist nicht erforderlich – ausser in der Schwangerschaft

Urinstatus/Urinsediment

  • Ist nicht unbedingt erforderlich. Fehlender Nachweis von Leukozyten (< 10 Leukozyten pro Gesichtsfeld) schliesst einen HWI praktisch aus
  • Streng riechender Urin und sichtbare Trübung sprechen für einen Harnwegsinfekt

Sonographie der Harnwege

  • Bei V. a. funktionelle oder anatomische Veränderungen, Urolithiasis, Pyelonephritis oder bei häufigen Rezidiven

Hämatogramm und CRP

  • Bei V. a. Pyleonephritis

Urologische Abklärung beim Mann

  • Bei einem ersten HWI beim Mann ohne komplizierende Faktoren und mit promptem Ansprechen auf die antibiotische Therapie muss nicht zwingend eine weitere Abklärung gemacht werden
  • Bei rezidivierenden Infekten auf Abflusshindernis oder Prostatitis abklären. Bei negativem Resultat Ausschluss von anatomischen Abnormitäten
  • Bei Männern kann eine Urethritis ohne oder mit nur wenig Urinauffälligkeit bestehen. In diesem Fall Urethral-Abstrich oder Morgenurin zum PCR/LCR-Nachweis von Chlamydien und Gonorrhö (–> s. a. mediX GL Sexuell übertragbare Krankheiten). Partnerbehandlung bei positivem Nachweis!

Therapie

Beachte

  • Ein HWI beim Mann kann auch unkompliziert sein –> Männer ohne neurogene Blasenstörung mit leichter oder moderater Dysurie/Pollakisurie und ohne Anhaltspunkte für eine Infektion ausserhalb der Blase

Antibiotika

1. Wahl

  • Nitrofurantoin (z. B. Furadantin®) 2 x 100 mg/d, für 5 d. Hinweis: Orangefärbung des Urins.
    Nitrofurantoin nur bei normaler Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance-Werte von > 60 ml/min)!
  • Cotrimoxazol (z. B. Supracombin forte®) 2 x 1 Tbl./d, für 3 d
    Beachte Resistenzlage: E. coli ist gegen Ciprofloxacin in ca. 12 %, gegen Cotrimoxazol in ca. 15 % resistent (Gesamtschweiz, 2018); siehe auch anresis.ch

2. Wahl

  • Fosfomycin (Monuril®) in Einmaldosis (1 x 3 g). Fosfomycin muss nüchtern eingenommen werden, 2 h nach oder 2 h vor der Mahlzeit oder bevorzugt am Abend nach Leeren der Blase
  • Betalaktame (z. B. Cefuroxim oder Amoxicillin-Clavulansäure) sind weniger wirksam, rufen relativ oft gastrointestinale NW hervor; relevante Störung der Darm- und Vaginalflora
  • Chinolone (Ciprofloxacin und Norfloxacin) sollten bei unkomplizierter Zystitis nicht eingesetzt werden. Ciprofloxacin sollte für die Pyelonephritis aufgespart werden!

Symptomatische Therapie

  • Bei Patienten ohne Pyelonephritis in der Vorgeschichte und kurzer Symptomdauer (< 5 d) kann zunächst symptomatisch behandelt werden
    • Standby-Therapie: Die Patientin nimmt zunächst für 48 h NSAR (z. B. Ibuprofen 3 x 400 mg/d) ein, dann – bei persistierenden Beschwerden – Antibiotika (Rezept mitgeben)
    • Verschreibung von NSAR für 2 Tage, bei persistierenden Beschwerden erneut Arzt konsultieren (–> AB-Verschreibung)

Frührezidiv (innert 14 Tagen nach AB-Therapie)

  • Oft ist der Verlauf protrahiert und man findet in der erneuten Urinkultur keinen signifikanten Infekt mehr. Die Symptome können einige Tage über die Antibiotikabehandlung hinaus andauern. Weitere Untersuchungen bei Zunahme der Symptomatik
  • Anlegen einer Urinkultur und danach gezielter Antibiotikumwechsel oder Antibiotikumwechsel nach Asservieren des Urins und allenfalls spätere Kultur und Resistenz (Urin in Vacutainer kann für max. 2 Tage aufbewahrt werden)

Neuinfektion (nach > 14 Tagen)

  • Wie Erstinfektion behandeln, ev. Wechsel auf ein anderes Erstwahlantibiotikum (der frühere Einsatz von Antibiotika, v. a. Cotrimoxazol, kann die Resistenzrate erhöhen)

Hinweis: Liegen keine prädisponierenden Faktoren vor, kann die Behandlung auch nach einer Selbstdiagnose erfolgen (drei-feldrige infektspezifische Combur®-Streifentests)

  • Immer Kultur anlegen (bei einem nicht gefährlichen HWI kann der Urin auch für eine später notwendige Kultur und Resistenzprüfung asserviert werden)

Antibiotika

  • Cotrimoxazolforte 2 x 1/d für 7 d
  • 2. Wahl: Fluorchinolone für 5 d, z. B. Ciprofloxacin 2 x 500 mg/d oder Levofloxacin 1 x 500–750 mg/d
  • Nitrofurantoin und Betalactame sollten i. d. R. bei der Zystitis beim Mann nicht eingesetzt werden
  • Die Daten für Fosfomycin beim Mann sind limitiert
  • Immer Kultur anlegen!

Antibiotika

Stabiler Patient

  • Ciprofloxacin 2 x 500 mg/d p.o. für 7 d, oder
  • Cotrimoxazol 2 x 800/160 mg/d 10 (–14) d

Instabiler Patient

  • Ceftriaxon i.v. 1 g qd bis Antibiogramm erhältlich

Beachte: Eine komplizierte Pyelonephritis mit hohem Fieber, Schmerzen, Schwäche, Erbrechen, Dehydrierung und Unmöglichkeit einer oralen Therapie/Rehydrierung soll stationär behandelt werden. Ebenso eine Pyelonephritis in der Schwangerschaft (i.v.-Therapie notwendig)!

  • Immer Kultur anlegen!

Antibiotikawahl gemäss Urinkultur und Antibiogramm   

  • 1. Wahl: Amoxicillin + Clavulansäure (AM-CL) 2 x 1g/d für 3–5 d
  • 2. Wahl: Cefuroxim 2 x 500 mg/d für 3–5 d
  • 3. Wahl: Cotrimoxazol 2 x 800/160 mg/d für 3–5 d, kontraindiziert im 1. und 3. Trimester, in der Stillzeit erlaubt
  • Screening (nur) bei Schwangeren mit Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Immunsuppression, funktionelle und strukturelle Störungen der Harnwege, St. n. Pyelonephritis, St. n. Frühgeburt oder Spätabort
  • Asymptomatische Bakteriurie soll nicht behandelt werden, auch nicht bei älteren Frauen, Männern, Diabetikern und Personen mit Dauerkatheter. Ausnahmen: AB-Therapie nach Antibiogramm vor oder nach urologischem Eingriff, St. n. Nierentransplantation sowie Schwangere mit Risikofaktoren
  • Nach einer akuten Zystitis ist in i. d. R. keine Nachkontrolle erforderlich, auch nicht bei Frauen mit gelegentlichen Reinfekten. Ausnahme: Schwangerschaft (–> Nachkontrollen mittels Urinkultur 1 Woche nach Therapieende empfohlen)

Prophylaxe

Zur HWI-Prophylaxe bei rezidivierendem HWI können verschiedene Optionen versucht werden

  • Wechsel der Verhütungsmethode (Vermeiden von Diaphragma und Kondom)
  • Ausreichende Trinkmenge (mind. 2–3 Liter/d) (Kontraindikationen beachten, z. B. Herzinsuffizienz) – eine aktuelle Studie bestätigt den Nutzen!
  • Vollständige, regelmässige Entleerung der Blase*
  • Miktion nach Geschlechtsverkehr*
  • Verzicht auf übertriebene Genital-„Hygiene", welche die körpereigene Vaginalflora zerstört (z. B. Vermeidung von „Intimsprays"), pH-neutrale Waschlotionen, rückfettend
  • Wärmeapplikation bei Schmerzen*
  • Vermeiden von Unterkühlung*

   * nicht durch Studien belegt

Antibiotika-freie Therapien (auch in der akuten HWI-Phase anwendbar, nicht jedoch bei Schwangeren)

  • D-Mannose: bindet sich an die bakteriellen Pili und vermindert dadurch die Adhärenz der E. coli am Urothel
  • OM-89 (Uro-Vaxom®): 1 Kps./d während 3 Monaten. Die orale Einnahme eines Bakterienextraktes aus uropathogenen E. coli- Stämmen senkt die Rezidivrate um bis 50 %
  • Intravesikale Instillationen mit Hyaluronsäre und Chondroitinsulfat: Bauen die Glykosaminoglykan-Schicht der Blase auf. Keine Pflichtleistung der Krankenkasse!
  • Probiotika/Laktobacillen als intravaginale Ovula (z. B. Gynoflor®) zeigen günstigen Outcome, müssen aber weiter untersucht werden
  • Östrogen lokal bei postmenopausalen Frauen: Estriol creme, intravaginal über 8 Monate (z. B. Ovestin® Ovula oder 1 Applikatorfüllung/d über 2–3 Wo, danach 2 x/Wo.)
  • Cranberrysaft/Kapseln: 1 dl/d (im Infekt 3 dl/d). Schutzwirkung wahrscheinlich sehr gering

Antibiotische Prophylaxe

  • Bei HWI in zeitlichemZusammenhang mit Geschlechtsverkehr: Postkoitale Einmaldosis von Cotrimoxazol forte ½ Tbl. oder Nitrofurantoin 50–100 mg
  • AB-Langzeitprophylaxe als ultima ratio mit Cotrimoxazol oder Nitrofurantoin. Therapieversuch über 6 Monate, dann neu bewerten
  • Beachte: AB-Prophylaxe erst nach erfolgreicher Behandlung einer akuten Infektion, bestätigt durch negative Urinkultur 2 Wochen nach Therapieende. In der SS muss der Einsatz der genannten AB wegen unklarer Risiken für den Fetus kritisch abgewogen werden

Antibiotika zur Langzeitprophylaxe

  • Nitrofurantoin 50–100 mg/d oder 3 x/Woche für 6 Monate, danach Auslassversuch
  • Cotrimoxazol (TMP/SFX) 800/160 mg 1 x/d oder 3 x/Woche für 6 Monate, danach Auslassversuch
  • Fosfomycin 3 g alle 10 d (noch wenig Studiendaten) für 6 Monate, danach Auslassversuch

Autoren: Dr. med. U. Beise, Dr. med. F. Huber

Änderungsdatum: 06/2019

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