Gicht

Diagnostik

Grundsätze

  • Bei typischem Beschwerdebild kann die Diagnose klinisch gestellt werden (s. Symptome)
  • Nachweis von Uratkristallen in der Gelenkflüssigkeit (DD: Chondrocalcinose [Pseudogicht], septische Arthritis) in unklaren Fällen angezeigt
  • Provokationsfaktoren: Alkoholkonsum, purinreiche Mahlzeit, Fasten, Flüssigkeitsverlust, diab. Ketoazidose, Stressituationen

Symptome

  • Innert 24 h auftretende äusserst schmerzhafte Monarthritis mit Rötung, Überwärmung und starker Schwellung
  • Beim ersten Gichtanfall ist meist das Grosszehengrundgelenk (Podagra) befallen, seltener Knie- und Sprunggelenk
  • Sehnenscheiden, Schleimbeutel und Weichteile können mitbetroffen sein
  • Im Alter und bei Frauen beginnt die Gicht weniger entzündlich, oft oligo- bis polyartikulär (inkl. Handgelenke)

Labor

  • Serum-Harnsäure (kann im Anfall normal oder verringert sein!), Diff.-Blutbild, CRP, BSR, Kreatinin (Abklärung Nierenfunktionsstörung)

Gelenkpunktion

  • Nachweis von Harnsäurekristallen sichert die Diagnose
  • Gelenkpunktion ist im Gichtanfall nur indiziert, wenn die Diagnose klinisch nicht eindeutig gestellt werden kann
  • Ein Kristallnachweis kann auch im Intervall aus asymptomatischen Gelenken erfolgen

Röntgen

  • Zur Diagnostik des Gichtanfalls i. d. R. nicht erforderlich
  • Bei unklaren Fällen Dual-Energy-CT

ausserdem

  • Screening auf Komorbiditäten bzw. kardiovaskulären Rsikofaktoren: Nierenfunktionsstörung, KHK, Herzinsuffizienz, PAVK, Hyperlipidämie, Typ-2-Diabetes

Therapie

Medikamente der Wahl

  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
    • Z. B. Naproxen oral in Dosen von 2 x 500 mg/d 5–10 Tage bzw. bis zum gewünschten Therapieerfolg 
      oder
    • Indomethacin oral 3 x 50 mg/d für 5–10 Tage bzw. bis zum Abklingen des Anfalls (oft stärkere gastrointestinale NW; ev. als Reserve mitgeben, wenn anderes NSAR nicht hilft)
    • Wichtige Kontraindikation: Niereninsuffizienz
      Hinweis: Aspirin ist in Dosierung bis 1 g/d wegen Hemmung der Harnsäureausscheidung kontraindiziert; Aspirin-Dosis > 3 g ist urikosurisch, wird aber nicht für den Gichtanfall empfohlen.
  • Kortikosteroide bei Kontraindikation für NSAR
    • 20­–50 mg/d Prednison bis Beschwerden nachlassen, anschliessend ausschleichen über 7–10 d
    • Intraartikuläre Steroidinjektion (10 mg Triamcinolon und Lidocain), z. B. nach diagnostischer Gelenkpunktion; sehr hohe Wirksamkeit!

Reservemedikamente

  • Colchicin
    • Dosierung: Beginn mit 1 mg, eine Stunde danach einmalig 0,5 mg, in den folgenden Tagen 2 x 0,5 mg/d bis zum Abklingen der Beschwerden. Wichtig: Colchicin spätestens 12 h nach Schmerzbeginn einsetzen!
    • Colchicin muss aus Deutschland (Colchicum-Dispert-Tabletten) beschafft werden
  • Canakinumab (Ilaris®)
    • In Ausnahmefällen (off-label), wenn alle o. g. Medikamente kontraindiziert oder unwirksam sind und häufig Anfälle auftreten

Unterstützende Massnahme

  • Hochlagerung der Extremität und Kühlung

Indikation

  • Urikostatische Prophylaxe wird in folgenden Situationen empfohlen bei
    • Mindestens zwei Gichtanfällen pro Jahr
    • Bereits vorhandenen Gichttophi
    • Rezidivierender Uratnephrolithiasis
    • Gicht bei Niereninsuffizienz
    • Bekannter Harnsäureüberproduktion, z. B. unter Chemotherapie

Medikamente

  • Urikostatikum Allopurinol (Xanthinoxidasehemmer)
    • Dosierung: 300 mg (max. 800 mg), einschleichend beginnen mit
      100 mg, alle 2–4 Wochen um 100 mg erhöhen. Bei Niereninsuffizienz: geringere Dosis, angepasst an Kreatinin-Clearance
    • Zielwert: Harnsäure-Plasmaspiegel < 360 µmol/l (< 6 mg/dl). Bei Gichttophi < 300 µmol/l, aber nicht  < 180 µmol/l
    • Behandlungsdauer: Absetzversuch erwägen nach mind. 5 Jahren erfolgreicher medikamentöser Harnsäuresenkung
  • Urikostatikum Febuxostat (Adenuric®):
    • Indikation: wenn Allopurinol nicht vertragen wird
    • Dosierung: 1 x 40 mg/d, bei Bedarf schrittweise auf 120 mg/d erhöhen. Bei Niereninsuffizienz ist keine Dosisanpassung erforderlich
  • Urikosurikum Probenecid
    • Indikation: Reservemedikament, nur wenn o. g. Medikamente nicht vertragen werden bzw. kontraindiziert sind
    • Dosierung: 1. Woche: 2 x ½ Tbl. Santuril®, danach 2 x 1 Tbl. bis zur Normalisierung der Serum-Harnsäurewerte, danach schrittweise Dosisreduktion. Cave: NW und Interaktionen; nur bei nierengesunden Patienten!

Antiinflammatorische Prophylaxe

  • Zur Gichtanfall-Prophylaxe kann über 6 Monate ein niedrig dosiertes NSAR (oder ev. Colchicin 2 x 0,5 mg/d) verordnet werden (Cave: Niereninsuffizienz!)

Harnsäure-Kontrollen

  • 2–4 Wo. nach Beginn bzw. Dosisanpassung der harnsäuresenkenden Therapie
  • Wenn der Zielwert erreicht ist, jährliche Kontrollen

Weitere pharmakologische Massnahmen

  • Wenn möglich sollten Medikamente, welche den Harnsäurespiegel erhöhen, abgesetzt werden (z. B. Schleifendiuretika, Thiaziddiuretika, Aspirin)
  • Bei Patienten mit Hypertonie möglichst Umstellung auf Losartan, das (bei ausreichender Nierenfunktion) urikosurisch wirkt
  • Vitamin C (500 mg/d) senkt Harnsäure-Plasma-Konzentration um etwa 30 µmol/l. Der klinische Nutzen ist unbekannt

Prinzipien

  • Jeder Gicht-Patient sollte eine Beratung hinsichtlich des Lebensstils bzw. der Ernährung erhalten
  • Die Gichtdiät zielt auch auf das häufig assoziierte metabolische Syndrom und das erhöhte kardiovaskuläre Risiko
  • Die traditionelle purinarme Diät wird nicht mehr empfohlen. Eine proteinreiche pflanzliche Ernährung scheint trotz hohen Puringehalts vorteilhaft

Diätempfehlungen

  • Übergewichtige Patienten: langsame Gewichtsabnahme mittels Kalorienrestrikton und vermehrter körperlicher Aktivität (keine Crash-Diäten oder Fastenkuren!)
  • Fettreduzierte Lebensmittel und pflanzliche Proteinquellen in die Ernährung integrieren
  • Vermehrter Konsum von Milchprodukten
  • Proteinreiche Nahrungsmittel wie Fleisch, Innereien und Meeresfrüchte vermeiden oder in geringen Mengen
  • Auf eine ausreichende Trinkmenge ist zu achten (> 2 l/d). Empfohlen werden zuckerfreie nicht-alkoholische Getränke
  • Bier sollte strikt gemieden werden, möglichst auch Verzicht auf Spirituosen, massvoller Weingenuss erlaubt
  • Gezuckerte Getränke vermeiden

Patienteninformationen im mediX Gesundheitsdossier Ernährung

Autoren: Dr. med. U. Beise, Dr. med. H. Sajdl

Änderungsdatum: 12/2017

Korrespondierende mediX Guideline: zur Vollversion

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