Dyspepsie (Oberbauchbeschwerden)

Dyspepsie, Allgemein

  • Dyspepsie ist ein abdominelle Symptome beschreibender Oberbegriff, Dyspepsie ist nicht gleichzusetzen mit der Diagnosekategorie „funktionelle Dyspepsie (Reizmagen)"
  • Die abdominellen Beschwerden umfassen z. B. Aufstossen von Luft oder Säure, epigastrischer Schmerz/Druck, frühes prandiales Völlegefühl, Übelkeit
  • Symptome des Oberen versus Unteren GI-Traktes: Oberbauchschmerz, -brennen, Völlegefühl, frühe Sättigung, Übelkeit, Aufstossen, Reflux versus Blähung, Veränderung von Stuhlfrequenz, -konsistenz
  • Beschwerdedauer: seit Jahren (DD z. B. funktionelle Dyspepsie [FD], Reflux, HP-Infekt) oder erst seit kürzerem (z. B. infektiöse Gastritis, Neoplasie)
  • Timing, Intensität und Charakter: morgendlich beschwerdefrei/im Tagesverlauf zunehmend/postprandial (FD, Ulkus), postprandiale Kolik (Gallenleiden), nächtlich weckend (spricht gegen FD)
  • Lokalisation: retrosternal, epigastrisch, subkostal rechts, Head-Zone, Projektion in Schulter/Rücken, gürtelförmig
  • Assoziationen:
    • Bestimmte Nahrungsmittel (Hinweis für orales Allergiesyndrom, Laktose, Fruktose, Smoothies)
    • Konsum von Stimulanzien (Kaffee, Schwarztee, Nikotin) oder Drogen (chron. Gastritis durch Alkohol, chronisches Erbrechen durch Cannabis)
    • Medikamente (NSAR, orale Eisenpräparate, Makrolidantibiotika)
    • Zusammenhang mit Auslandreisen/Infekten (postinfektiöse Motilitätsstörung)
    • Vorübergehende Linderung durch Milch (Reflux)
  • Systemerkrankung: Anhalt für DM, Neuropathie, Amyloidose
  • Familienanamnese: Gallensteinleiden, Malignome, HP-Infekte
  • Soziokultureller Hintergrund: HP-Prävalenz, psychosoziale Belastungsfaktoren (Aggravation einer FD), Migration

Warnzeichen/Alarmsymptome

Anamnestisch

  • Höheres Lebensalter bei Erstmanifestation
  • Kontinuierliche Aggravation
  • Fixe Lokalisation (z. B. Gallensteine)
  • Inappetenz
  • Nächtliches Erwachen durch die Beschwerden
  • Belastende Familienanamnese

Klinisch

  • Dysphagie, Bolusereignisse (z. B. eosinophile Ösophagitis, peptische Stenose, Soor, Malignom)
  • Erbrechen, Gewichtsverlust
  • Anämie, Eisenmangel
  • Helicobacter-Nachweis
  • Vitamin B12-Mangel (z. B. autoimmune oder atrophe Gastritis, chronisch entzündliche Darmerkrankung)

Je nach Kontext hilfreiche Laborbestimmungen:

Fragestellung

Laboruntersuchung

Chron. Blutung

Hämatogramm, Ferritin, Transferrinsättigung

Leber, Galle, Pankreas

GOT/GPT, Gamma-GT, Amylase

Systemerkrankung

TSH, HbA1c, Elektrophorese

Entzündliche Darmerkrankung

Zöliakie-Serologie, Calprotectin, Ferritin, Vitamin B12, Folsäure

  • Sonographie: Niederschwelliger Einsatz, da Nutzen über die Bildgebung hinaus (zusätzliche Zeit zur Anamnese, Kontaktaufnahme, Vertrauensbildung; Bildgebung hinsichtlich Magen-Darm-Motilität, Lithiasis)
  • Ösophagogastroduodenoskopie: ggfls. bereits initial bei absehbarem Bedarf nach Klärung mehrerer Differentialdiagnosen oder bei Alarmsymptomen: Frage nach (Reflux)-Ösophagitis, HP, Ulkus, Laktose-Intoleranz, Zöliakie
  • H2-Atemtests: Frage nach Intoleranzen (Laktose, Fruktose),  intestinal bacterial overgrowth (SIBO)

Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen)

  • Keine Hinweise auf organische Erkrankung und mindestens eines der folgenden Symptome
    • Unangenehmes postprandiales Völlegefühl
    • Frühzeitiges Sättigungsgefühl
    • Epigastrischer Schmerz/Brennen
  • Wenn möglich ursachenorientiert, andernfalls symptomorientiert behandeln
  • Ernährung: Mahlzeitengrösse, -ambiente, individuelle Unverträglichkeiten
  • Iberogast®: Multi-Target im GI-Trakt (motorische Aktivität, Säuresekretion, Mukosaprotektion). Dosierung: 3 x 20 Tr./d zu den Mahlzeiten, zweimonatige Evaluationsphase
  • PPI: falls keine NERD/GERD oft nur mässige Erfolgsaussichten; keine Indikation für Dauerbehandlung
  • Prokinetika: am ehesten wirksam bei Übelkeit, postprandialem Unwohlsein oder vorzeitigem Sättigungsgefühl; jeweils vor Mahlzeiten Domperidon 3 x 10 mg/d, nicht länger als 1 Woche (KI bei Rhythmusstörungen) oder Metoclopramid: 3 x 10–20 Tr./d
  • H. pylori-Eradikation: Erfolg in 5–15 %

Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

  • Saures Aufstossen, retrosternale/epigastrische Schmerzen, Räuspern, bitterer Geschmack, Husten, Asthma
  • Aggravation/häufiger nach Kaffee, Alkohol, Frittiertem, Asthma-Medikation, postprandialem Hinlegen, Übergewicht, Schwangerschaft
  • Beschwerden oft episodisch: zeitweise schlimmer, spontan auch wieder besser
  • Schluckstörung, Dysphagie, Bolusereignisse, Erstmanifestation jenseits des 45. Lebensjahres, Eisenmangel, Gewichtsverlust, frühes Sättigungsgefühl, Erbrechen sind nicht typisch für eine unkomplizierte GERD –> Endoskopie
  • Typische Symptome, fehlende Alarmzeichen sowie ein promptes Ansprechen auf einen Behandlungsversuch mit PPI machen die Diagnose einer Refluxerkrankung wahrscheinlich
  • PPI-Trial: ist ein einfaches, aber nicht verlässliches diagnostisches Kriterium

Indikation apparative Diagnostik

  • Einerseits: beim gelegentlichem blanden typischen situativen Reflux ohne Leidensdruck oder ohne red flags muss ein junger Patient nicht obligat endoskopiert werden
  • Andererseits: eine Indexendoskopie ist oft gerechtfertigt (diagnostische Unsicherheit, Absicherung einer dann oft langjährigen PPI-Therapie, Ausschluss Barrett)
    • Ösophagogastroduodenoskopie (mit Biopsie):
      • Abklärung eosinophile Ösophagitis, Reflux, Barrett, HP, Ulkus, Malignom, Laktose-Intoleranz, Zöliakie
      • Wiederholte „Routineendoskopien“ bei unkompliziertem Reflux bringen meistens keine neue Aspekte
    • pH-Metrie (BRAVO-Kapsel etc.), Manometrie
      • Bei V. a. refluxbedingte Beschwerden aber unauffälligem endoskopischem Befund und Notwendigkeit eine NERD abzusichern; Frage nach Motilitätsstörung (z. B. Achalasie)

1. Nicht-medikamentöse unterstützende Massnahmen

  • Gewichtsnormalisierung, Vermeiden später Mahlzeiten, des postprandialen Hinlegens; Schlafen mit erhöhtem Oberkörper, spezielles Kissen, Reduktion von Alkohol, Koffein

2. Medikamentöse Therapie

  • Protonenpumpenhemmer (PPI)
  • Antazida: Bei nur sehr sporadischen und kurz auftretenden Beschwerden (z. B. Riopan®, Alucol®, Gaviscon®)
  • Bei Patienten ohne Alarmzeichen und mit typischen Refluxsymptomen ohne Endoskopie:
    • Empirische Therapiemit PPI, Standarddosis 30 min vor der grössten Mahlzeit über 4 Wochen
      –> Bei Therapieerfolg weiter „on demand“ mit halber Standarddosis
      –> Bei ungenügender Wirksamkeit nach 4 Wochen Endoskopie
  • Bei Patienten mit nicht erosiver Refluxerkrankung (NERD) (typische Klinik, unauffällige Endoskopie):
    • PPI in halber Standarddosis über 4 Wochen
      –> Bei mangelndem Ansprechen: Therapieverlängerung, Dosiserhöhung oder Präparatewechsel
      –> Bei Ansprechen weitere Therapie „on demand“
  • Patienten mit endoskopisch gesicherter erosiver Refluxösophagitis (ERD):
    • Leichte Formen (LA Grad A/B): 4 Wochen PPI in Standarddosis, bei Rezidiven on demand, intermittierend oder Langzeit mit geringstmöglicher Dosis
    • Schwere Formen (LA Grad C/D): 8 Wochen PPI in doppelter Standarddosis, ggfls. Langzeittherapie nötig, aber bei Ansprechen Versuch Step-down-Therapie

Ulkuskrankheit und H. pylori-Infektion

  • Etwa 1/3 der Ulzera sind asymptomatisch, 40–80 % der blutenden Ulzera ohne vorausgehende Dyspepsie-Beschwerden („silent ulcus“)
  • Magenulzera ohne HP-Infekt oder NSAR-Anamnese sind malignomverdächtig
  • Primäre Endoskopie ist meistens indiziert; ausserdem bei Risikofaktoren: höheres Lebensalter, belastende Familienanamnese, Gewichtsverlust, GI-Blutung, Dysphagie, Erbrechen, Malignomverdacht
  • Indikation für ASS/NSAR/Cox-2-Hemmer/Steroidbehandlung hinterfragen
  • Falls ASS/Clopidogrel/NSAR/Cox-2-Hemmer notwendig: Kombination mit PPI
  • HP-positives Ulkus: Eradikationstherapie; bei Magenulkus anschliessend noch PPI für 8 Wochen und ggfls. endoskopische Eradikationskontrolle (Malignomausschluss); bei HP-pos. Duodenalulkus nicht invasive Kontrolle
  • HP-negatives Ulkus: Ursachensuche (NSAR, Malignom?); PPI (nach 8 Wochen heilen 90 % aller Ulzera ab)

 

Indikation H. pylori-Eradikation

«Soll»-Indikation

«Kann»- Indikation

Magen- oder Duodenalulkus

Maligne Magenerkrankung (Karzinom, MALT)

Idiopathisch thrombozytopene Purpura

Lymphozytäre Gastritis

M. Ménétrier

Dauertherapie mit ASS/NSAR

Blutung nach ASS/NSAR

Karzinomprophylaxe bei Risikopatienten

Asymptomatische HP-Gastritis

Funktionelle Dyspepsie

Anders nicht erklärter Eisenmangel

 

Tabelle: Therapieregime Helicobacter pylori-Eradikation

Indikation

Regime

Mo/Mi/Ab/Nacht

Erstlinientherapie

Italienische Tripeltherapie für 7–14 d

 

 

Pantoprazol 40 mg
Clarithromycin 500 mg
Metronidazol 500 mg

1–0–1
1–0–1
1–0–1

 

Französische Tripeltherapie für 7–14 d

 

 

Pantoprazol 40 mg
Clarithromycin 500 mg
Amoxicillin 1’000 mg

1–0–1
1–0–1
1–0–1

 

Fluorchinolon-Tripeltherapie für 10 d

 

 

Pantoprazol 40 mg
Amoxicillin 1’000 mg
Levofloxacin 500 mg

1–0–1
1–0–1
1–0–1

Zweitlinientherapie

Bismut-haltige Vierfachtherapie (z. B. Pylera®, bei dem die drei antibiotischen Wirkstoffe [Bismut 140 mg, Tetrazyklin 125 mg, Metronidazol 125 mg] in einer Tablette verkapselt sind) für 10 d

 

 

 

 

Pantoprazol 40 mg
Pylera® 4 x 3 Tbl./d

1–0–1–0
3–3–3–3

Drittlinientherapie

Resistenztestung und Absprache mit Gastroenterologe/Infektiologe

 

  

Autoren: Dr. med. U. Beise, Dr. med. M. Fliegner

Änderungsdatum: 06/2018

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