Asthma bronchiale

Diagnostik und Assessment

  • Die Diagnose wird anhand Anamnese und spirometrischem Nachweis der bronchialen Obstruktion gestellt
  • Anamnese
    • Charakteristische Symptome sind: Pfeifendes Atemgeräusch, Atemnot, Engegefühl in der Brust, anhaltender Husten
  • Spirometrie mit Nachweis der Obstruktion (FEV1/FVC < 70 %, < 90 % bei Kindern) und Reversibilität (postdilatatorische Zunahme des FEV1 um > 12 % und 200 ml bei Erwachsenen; bei Kinder um > 12 %)
  • Hyperreagibilitätstest mit Metacholinprovokation
    • Indikation: Bei unklarer Diagnose (z. B. typische Asthmasymptome bei normalen Lungenfunktiontests und  fehlende Reaktion auf Bronchodilatation)
  • Allergietests: Zum Nachweis einer klinisch relevanten Sensibilisierung vom IgE-Typ                                  
    • Indikation: Wenn Asthma-Symptome nach Exposition gegenüber Aeroallergenen auftreten
    • Allergietests: Differentialblutbild mit Bestimmung der Eosinophilenzahl, Gesamt-IgE (Serum), spezifische IgE-AK und Prick-Test mit Inhalationsallergenen

Assessment bei jeder Visite!

  • Objektive Beurteilung der Asthmakontrolle
    • Symptomkontrolle der letzten 4 Wochen, Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf, Messung der Lungenfunktion
    • Asthma Control Test (ACT) ACT Schweiz
  • Behandlungsprobleme erkennen
    • Inhalationstechnik, Nebenwirkungen, schriftlichen Behandlungsplan überprüfen
  • Begleiterkrankungen erkennen und behandeln
    • Rhinosinusitis, Adipositas, GERD, Angst, Depression, obstruktive Schlafapnoe
  • Risikofaktoren für Exazerbation erkennen
    • Asthmasymptome nicht unter Kontrolle
    • ICS nicht verordnet, schlechte ICS-Adhärenz, falsche Inhalationstechnik
    • Häufige Anwendung von SABA
    • Niedriges FEV1, v. a. wenn < 60 % des Sollwertes
    • Gravierende psychische oder sozioökonomische Probleme
    • Rauchen; Allergenexposition (bei Sensibilisierung)
    • Begleiterkrankungen: Adipositas, Rhinosinusitis, Lebensmittelallergie
    • Sputum- oder Bluteosinophilie
    • Schwangerschaft

Therapie

  • Ziele des Asthma-Managements: Gute Symptomkontrolle, Minimierung des Exazerbationsrisikos und der medikamentösen Nebenwirkungen
  • Gute Symptomkontrolle: Nicht häufiger als 2 x/Woche Symptome, die Inhalation eines kurz wirksamen Betaaganoisten erfordern; normale körperliche Aktivität, ohne Husten und Atemnot

Stufenherapie gemäss Asthmakontrolle

  • Step-up bei ungenügender Symptomkontrolle und/oder Exazerbationen oder Risikosituationen (saisonale Beschwerden, virale Infekte). Vor Ausbau der Therapie zuerst Inhalationstechnik und Adhärenz überprüfen
  • Step-down bei erreichter Symptomkontrolle/Beschwerdefreiheit über 3 Monate und niedrigem Risiko für Exazerbationen

WA GL Asthma Abb

Stufe 1: Bedarfstherapie mit kurz- und raschwirkenden Beta-2-Sympathomimetika (SABA)

  • Wenn selten Symptome auftreten, der Patient nicht wegen Asthma nachts aufwacht, keine Exazerbationen im letzten Jahr hatte, FEV1 normal ist
  • Alternative: Bei Kindern mit episodischem viral induzierten "wheezing" ev. kurzzeitige Therapie mit ICS, sofern sie im Intervall beschwerdefrei sind und nicht ausreichend auf SABA reagieren

Stufe 2: Regelmässig niedrig dosiertes ICS plus bei Bedarf SABA

  • Inhalative Kortikosteroide (ICS) Mittel der Wahl für die Asthma-Langzeittherapie
  • Dosierung: Zu Behandlungsbeginn sollte die Applikation von niedrig dosierten ICS im Allgemeinen 2 x/d erfolgen, ausgenommen Ciclesonid (Alvesco®), welches 1 x/d verabreicht wird
  • Alternative Option: Leukotrienrezeptorantagonist (LTRA) Montelukast
    • Indikation: Erwachsene, Kinder und Jugendliche mit Adhärenzproblemen (z. B. Schwierigkeiten, ICS zu inhalieren) oder Ablehnung von ICS. Beachte: LTRA sind weniger wirksam als ICS!

Stufe 3: Kombination ICS in niedriger Dosis und LABA als Erhaltungstherapie plus SABA bei Bedarf

  • Alternative Option: ICS in mittlerer Dosis plus SABA (jedoch weniger wirksam als niedrig dosiertes ICS/LABA)
  • Beachte: Inhalative lang wirkende Beta-2-Sympathomimetika dürfen bei Asthma nicht ohne ICS angewandt werden!

Stufe 4: ICS in mittlerer bis hoher Dosis und LABA als Erhaltungstherapie plus bei Bedarf SABA

  • Exposition gegenüber Schadstoffen oder Allergenen und die Einnahme neuer Medikamente erfragen!
  • An Beteiligung der oberen Atemwege und mangelnde Adhärenz denken!
  • Die Diagnose in Zusammenarbeit mit dem Spezialisten überprüfen
  • Alternative Optionen: Add-on-Tiotropium bei Patienten ≥ 12 Jahre mit Exazerbationen in der Vorgeschichte; ICS in hoher Dosis in Kombination mit LABA, Nutzen-Nebenwirkung abwägen bzw. zusätzliche Dauertherapie, z. B. mit LTRA oder Theophyllin retard in niedriger Dosierung (Erwachsene) zu ICS in mittlerer Dosis und LABA
  • Kinder (6–11 Jahre): Überweisung an einen Pneumologen

Stufe 5: Überweisung an Pneumologen

  • Erhaltungstherapie wirkt rasch, Wirkmaximum aber erst nach 3–4 Monaten
  • Kontrolluntersuchung möglichst 1–3 Monate nach Anpassung der Behandlung, anschliessend ca. alle 3–12 Monate (abhängig u. a. vom früheren Therapieansprechen und Selbstmanagement des Patienten)
  • Schwangere: Kontrolluntersuchung alle 4–6 Wochen
  • Nach Exazerbation: Kontrolluntersuchung innert einer Woche
  • Rasch wirkender Beta-2-Agonist Ventolin® (7–10 Tropfen in Kombination mit Atrovent® 10–15 Tropfen oder gebrauchsfertige Kombinationslösung (z. B. Ipramol®) via Vernebler. Kontinuierlich weiter inhalieren, bis Besserung eintritt.
    Alernativ: Dosieraerosol mit Vorschaltkammer: SABA 4–10 Hübe 1 h lang alle 20 min wiederholen
  • Sofort orale Steroide: Erwachsene 1 mg/kgKG, maximal 50–100 mg, Kinder 1–2 mg/kgKG, maximal 40 mg
  • Kontrollierte Sauerstoffgabe (wenn verfügbar): Zielsättigung 93–95 %, Kinder 95–98 %
  • Subjektive und objektive Kontrolle
    • Bei Besserung der Beschwerden und PEF > 70 % 30 min nach erfolgter letzter Inhalation kann der Patient mit ausreichender inhalativer Therapie (ICS und LABA in hoher Dosierung) sowie systemisch Prednison (40–50 mg für 5–7 d) entlassen werden
    • Nachkontrolle nach 48 h und Einleitung einer Schulung inklusive eines geschriebenen Aktionsplans.

Autoren: Dr. med. U. Beise, Dr. med. A. Burkhart

Änderungsdatum: 11/2017

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