Arthrose/Weichteilrheuma

Diagnostik und Therapie – Allgemeine Hinweise

Symptome

  • Schmerz (Anlauf-, Bewegungs-, Nacht-, Dauerschmerz)
  • Funktionseinbusse (Steifigkeit, Bewegungseinschränkung)
  • Ausserdem: Krepitation, erhöhte Empfindlichkeit gegen Nässe und Kälte, schubweiser progredienter Verlauf

Körperliche Untersuchung

  • Inspektorisch: Schwellung mit und ohne Verdickung der Gelenkkonturen, Fehlstellung, Schonhaltung
  • Palpatorisch: Druckdolenz der synovialen Strukturen
  • Funktional: Einschränkungen der aktiven und passiven Beweglichkeit

Röntgen

Röntgen ist oft verzichtbar. Das Rö-Bild sagt über die klinische Relevanz der Veränderungen wenig aus

  • Typische Befunde: Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung, Osteophyten, subchondrale Zysten
  • Indikation: allenfalls zur Differentialdiagnose, wenn Hinweise auf eine Arthritis, Unfallfolge und/oder Systemerkrankung bestehen, sowie präoperativ

MRI/CT

  • Selten bei speziellen Fragestellungen notwendig. Beispiele: therapieresistente zervikoradikuläre oder lumboradikuläre Syndrome, Rotatorenmanschettenläsionen der Schulter, Meniskusschädigungen des Kniegelenks oder Labrumläsionen des Hüftgelenks. CT ev. zur Beurteilung von Knochenpathologien, zumeist im Zusammenhang mit intraartikulären Frakturen

Aufklärung/Selbstmanagement

  • Wichtig: Aufklärung über die Erkrankung sowie Befähigung zum Selbstmanagement. Regelmässig 2–3 x wöchentlich Bewegungstherapie in einer Gruppe oder selbständig. Unterstützend ev. verhaltenstherapeutische Massnahmen der Schmerzbewältigung (Copingstrategie)

Ruhigstellung

  • Bei akuten Schmerzexazerbationen vorübergehende Entlastung (z. B. Gehstock bei Arthrose der unteren Extremität). Bei Ruhigstellung des Schultergelenkes mehrmals täglich Pendelübungen (wegen Kontrakturgefahr!)

Bewegungstherapie

  • Nach dem Motto: Viel bewegen, wenig belasten! Bei stärkeren Schmerzen regelmässige Bewegung im Wasser, z. B. Schwimmen in Rückenlage (Rücken), Crawl (Schultern), Aquajogging (Knie/Hüften)

Physiotherapie

  • Regelmässige muskuläre Kräftigung (inklusive Heimprogramm), Griff- und Bewegungstechniken sowie physikalischen Massnahmen. Anleitung und Beratung zu geeigneten kräftigenden Massnahmen. Die Wirksamkeit von Ultraschall und Elektrotherapie ist umstritten

Orthesen/Schuhwerk

  • Bei Patienten mit akuter Schmerzsymptomatik und Instabilitätsgefühl –> stabilisierende Orthese des betroffenen Gelenkes. Schuheinlagen, Schuh-Absatzhöhe, Härte und Form der Schuhsohle zur gezielten Entlastung der Fuss-, Sprung- oder Kniegelenkskompartimente

Gelenkschutz

Akupunktur

  • Akupunktur kann Schmerzsymptome lindern (Effektstärke relativ gering)

 

Analgetika

  • Paracetamol in Dosen von 3–4 g/d
  • NSAR/COX-2-Hemmer bei ungenügendem Ansprechen auf Paracetamol, v. a. bei entzündlicher Exazerbation. Regel: möglichst kurz, möglichst geringe Dosis!
    NSAR: Naproxen (max. 750 mg/d), Ibuprofen (max. 2’400 mg/d), Diclofenac (max. 150 mg/d). Ibuprofen nicht bei gleichzeitiger ASS-Therapie! Cave: gastrointestinale, kardiovaskuläre und renale NW
    COX-2-Hemmer (Coxibe): Celecoxib (Celebrex®) und Etoricoxib (Arcoxia®) sind wirksam wie klassische NSAR aber ev. magenverträglicher (umstritten). Kardiale und renale NW. Gute Alternative bei gleichzeitiger Antikoagulation 
    Kombination NSAR/PPI: Naproxen + Esomeprazol (Vimovo®)
  • Opioidderivate (z. B. Codein) können ev. versucht werden, wenn Paracetamol oder NSAR nicht wirken, auch in Kombination mit ihnen

Intraartikuläre Steroide

  • Bei akuter Schmerz- und Entzündungssymptomatik. Maximale Wirkung nach 1 Woche, dann abnehmend. NW: U. a. Flush, Gesichtsrötung, menstruelle Zwischenblutungen, transienter Blutzuckeranstieg. Wichtigste Komplikation: Gelenkinfektion
  • Praktisches Vorgehen: Siehe Rheuma-net.ch (dort pdf „Injektionen“)

SYSADOA (Chondroprotektiva)

  • Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat: Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung bestenfalls gering oder auf Plazeboniveau. mediX empfiehlt: keine routinemässige Anwendung!
  • Intraartikuläre Hyaluronsäure: Geringe Wirksamkeit. Kann bei Arthrose versucht werden, wenn Paracetamol, NSAR oder intraartikuläre Kortikosteroide nicht ausreichend wirksam oder kontraindiziert sind

Capsaicin (topisch)

  • Wirkt schmerzlindernd, muss 2–3 x tgl. appliziert werden. Der Effekt tritt erst nach 2–3 Wochen ein

NSAR (topisch)

  • Sind wirksam, etwas weniger GI-Nebenwirkungen verglichen mit oralen NSAR

Phytopharmaka, Homöopathika

  • Ohne ausreichenden Wirksamkeitsnachweis

Arthroplastik

  • Indikation: Therapierefraktäre Arthroseschmerzen mit deutlicher Behinderung in Beruf und Alltag. Wirksam in Bezug auf Schmerzen und Funktion, am besten dokumentiert bei Hüft- und Kniegelenk
  • Haltbarkeit Kunstgelenk: 15–30 Jahre (Knieprothese eher länger haltbar als Hüftprothese)
  • Bei der Wahl des Zeitpunktes sollen die voraussichtliche Haltbarkeit, aber auch die Tatsache, dass mit zunehmendem Alter das Operationsrisiko zu- und die Rehabilitierbarkeit abnimmt, mitberücksichtigt werden

Spezifische Gelenkmanifestationen (Auswahl)

Körperliche Untersuchung

  • Inspektion: Veränderung des Gangbildes: Streckausfall, Achsenabweichung in der Standphase, Gelenkschwellung, aufgetriebene Gelenkkonturen
  • Palpation: Überwärmung, Erguss, synoviale Schwellung bei aktivierter Arthrose, Krepitationen femoropatellär oder femorotibial beim Bewegen; Zohlen-Zeichen
  • Funktionsprüfungen: Eingeschränkte Beugung und Streckung, Instabilität in Frontalebene. Sagittal ist die Stabilität i. d. R. gut; Zohlen-Zeichen
    Beachte: Knieschmerz kann coxogen oder spondylogen sein!

Differentialdiagnose

  • Gonarthrose: Beschwerden progredient, zunächst nur bei Belastung, Besserung durch Wärme
  • Gonarthritis: oft Ruheschmerzen und Besserung durch Kälte, lokale Entzündungszeichen

Therapie

Konservativ

  • Velotraining auf Heimtrainer zur Beurteilung der Trainierbarkeit: 2–3 x/Woche bei hohem Sattel und 80 Umdrehungen/min zur Förderung von Kraft und Ausdauer. Während 15–20 min mit kontinuierlicher Steigerung des Widerstands, bis Pulsfrequenz zwischen 120 und 150/min und Leistung über 100 Watt entsteht (falls keine kardiovaskuläre KI besteht)
  • Knietaping für ca. 3 Wochen, kann Schmerzen und Bewegungseinschränkung lindern
  • Schuhwerk mit Fersendämmung

Operativ

  • Gelenknahe Osteotomien: Gelenkerhaltend bei einseitiger medialer oder lateraler Arthrose im Endstadium. Indikation soll von erfahrenem Kniespezialisten gestellt werden
  • Totalprothesen: Wenn alle weniger invasiven gelenkerhaltenden Massnahmen keine angemessene Lebensqualität mehr gewähren. Bei richtiger Indikation und Durchführung gute Langzeitresultate
  • Teilprothesen: Ev. bei ausgewählten Patienten (Indikation Spezialist)
  • Arthrodese: Ev. bei Protheseninfekt und nicht mehr rekonstruierbarem Gelenk mit Endoprothese
  • Arthroskopisches Débridement mit Lavage ist nicht indiziert (fehlender Wirksamkeitsnachweis)

Symptome

  • Initial Schmerzen in der Leiste, im Tensor- und Trochantergebiet, im Oberschenkel bis zum Knie, teils beim Anlaufen, teils nach Gehbelastung, selten nachts in Ruheposition
  • Schwierigkeiten beim Schneiden der Zehennägel oder Anziehen der Strümpfe
  • Steifigkeitsgefühl zunächst beim Sport, dann im Alltag
  • Selten: Blockierungsgefühl mit Einsinktendenz
  • Im Spätstadium: Einschränkung der Gehleistung, Nachtschmerz

Untersuchungsbefunde

  • Inspektorisch: Gangbild mit Streckausfall der Hüfte und Duchenne-Hinken (Verlagerung des Körperschwerpunktes über die betroffene Seite in der Standphase, Schrittverkürzung)
  • Funktional: Einschränkung der aktiven und passiven Beweglichkeit, zunächst Innenrotation, später Abduktion, Extension. Spätphase: fixierte Fehlhaltung oft in Aussenrotation, Flexion und/oder Adduktion. Trendelenburg-Zeichen positiv bei insuffizienter Glutealmuskulatur
  • Palpatorisch: Druckschmerz in der Leiste und im Tensorgebiet

Röntgen

  • Beckenübersichts-Aufnahme. Spezialaufnahmen ggfls. beim Facharzt

Therapie

  • Konservative Massnahmen (siehe Allgemeiner Teil): medikamentös, physiotherapeutisch, Bewegungstherapie, Ergonomie
  • Intraartikuläre Steroid-Injektionen haben nicht den gleichen Effekt wie beim Kniegelenk
  • Totalendoprothese: Mit 2'500 CHF/QUALY sehr gutes Kosten-Nutzenverhältnis. Minimal-invasive Techniken können ev. die Dauer der Rehabilitation verkürzen, im Endoprothesenregister fallen jedoch etwas häufiger Komplikationen (Infektion, Hüftluxation) auf
  • Endoprothetische Oberflächenersatz-Op (Hip-Resurfacing): Langzeitresultate eher enttäuschend, allergische Reaktionen und erhöhte Metallionenkonzentrationen im Blut führen zu erhöhtem Kontrollaufwand und häufigeren Wechsel-OPs. Mit dem Pfannenresurfacing entsteht das Problem einer erschwerten späteren Pfannenimplantation

Einteilung

  • Cam-Impingement: Der Engpass entsteht durch eine verminderte oder fehlende Taillierung oder Wulstbildung des Hüftkopfes. Meist bei Männern im Alter zwischen 20 und 30 Jahren
  • Pincer-Impingement: Ursächlich ist hier entweder eine zu stark ausgeprägte Oberschenkelkopfüberdachung oder eine Fehlstellung der Hüftpfanne. Tritt häufig bei Frauen zwischen 30 und 40 Jahren auf
  • Cam- und Pincer-Impingement treten oft kombiniert auf

Symptome

  • Stechende tiefe Leistenschmerzen bei plötzlicher Bewegung oder bei längerem Sitzen und Gehen, ev. mit Ausstrahlung in die Füsse
  • Leichte Leistenschmerzen können über Jahre bestehen, ehe es zu akuter Verschlechterung kommt
  • Schwierigkeiten beim Treppensteigen oder Bergaufgehen

Diagnostik

  • Test: Bei Hüfte in 90 °-Beugung oft verringerte Innenrotation (< 30 °) bei normaler Aussenrotation
  • Schmerzauslösung im Flexion-Adduktion-Innenrotationstest in 90 °-Stellung der Hüfte
  • Schmerzauslösung bei Streckung im Hüftgelenk und Abduktion und Aussenrotation bei Pincer-FAI

Bildgebung

  • Röntgen Becken (FAI-Deformitäten finden sich auch bei symptomfreien Personen!)
  • MRI (mit Kontrastmittel)

Therapie

  • Zunächst konservativ mit NSAR, Entlastung, physikalische Therapie, Physiotherapie
  • Operative Eingriffe (offen oder arthroskopisch) erwägen, wenn alle konservativen Massnahmen erfolglos geblieben sind
  • Keine Operation bei asymptomatischen Patienten mit FAI-Deformitäten!

Symptome

  • Fersenschmerz unmittelbar nach dem Aufstehen, der nach kurzer Gehdauer wieder nachlässt oder verschwindet
  • Beim Sport zu Beginn der Belastung schmerzhafte Episoden, die sich mit zunehmendem Aufwärmen verringern, gegen Ende aber wieder zurückkehren. Sprinten und Springen verstärken den Schmerz

Diagnostik

  • Typische Anamnese, lokalisierter Druckschmerz unter der Ferse am Ansatz der Faszie; unbedingt seitenvergleichend Wadenmuskulatur untersuchen!
  • Röntgen oder Ultraschall (und ev. MRI) nur bei persistierenden Schmerzen trotz Therapie. Cave: Ein „Fersensporn“ ist nicht pathognomonisch. Bei hartnäckigem Verlauf Szintigraphie zwecks Nachweis einer grossen Knochenumbauaktivität im Calcaneus

Therapie

  • Akut: Eiskühlung und Schonung (nicht barfuss gehen oder flache Schuhen tragen, nicht laufen, tanzen, springen)
  • NSAR (nicht länger als 2 Wochen)
  • Dehnübungen der Waden- und Fusssohlenmuskulatur: Abbildung UpToDate 2019
  • Manuelle Triggerpunkttherapie in der Wadenmuskulatur bei entsprechender Seitendifferenz
  • Schuheinlagen (Abstützen des Längsgewölbe und Entlastung der Faszien), weiche Ferseneinlagen (Viskoelas®)
  • Kortikosteroidinjektionen an den Schmerzpunkten entlang der Plantarfaszie, wenn die konservativen Massnahmen nicht wirksam sind
  • Iontophorese mit 0,4 % Dexamethson ist nur kurzfristig und mässig wirksam
  • Nachtlagerungsschienen in Streckstellung des oberen Sprunggelenks werden kontrovers beurteilt
  • Operation: In seltenen therapierefraktären Fällen (ca. 2 %) offene oder minimalinvasive Fasziotomie

Prognose

  • Gutartiger Verlauf. Rezidive können im ersten Jahr wiederholt auftreten

Symptome

  • Tendinopathie: Schmerzen oder Steifheit 2–6 cm über hinterem Calcaneus, Besserung bei Entlastung, anamnestisch oft bei chronischer Belastung bzw. Belastungssteigerung, ev. bei exzessiver Supination
  • Sehnenruptur: „Schlag auf den Knöchel", starke Schmerzen (aber 1/3 schmerzfrei!)

Diagnostik

Tendinopathie

  • Ist eine klinische Diagnose
  • Ultraschall in der Hand des Geübten
  • Differentialdiagnosen
    • Verstauchter Knöchel verursacht Schmerzen beim Aufsetzen, Achillessehnentendinopathie beim Abheben
    • Druckschmerzhaftigkeit im Bereich der Insertionsstelle spricht eher für eine Bursitis

Achillessehnenruptur

  • Typische Symptomatik
  • Untersuchung: Thompson-Test
  • Beachte: Achillessehnenrupturen werden bei der Erstkonsultation oft nicht erkannt, wenn die Fähigkeit zur Plantarflexion und zum Gehen erhalten ist und keine akkurate klinische Untersuchung erfolgt ist!

Therapie

Tendinopathie

  • Akut: Schonung, Eis bei Beschwerden, NSAR für 7–10 d, Taping UpToDate 2019
  • Chronisch: Rehabilitationsprogramm mit manueller Triggerpunkttherapie, Dehnübungen der Wade / exzentrisches Training bei Tendinopathie des mittleren Sehnenabschnitts, ev. plus Low-level-Lasertherapie; Schuheinlagen bei chronischen Beschwerden und Fussfehlstellungen zur Korrektur der Fersenstellung. Bei Versagen der Massnahmen ev. Stosswellentherapie (ESWT)

Sehnenruptur

  • Eispackung, Analgetika (Paracetamol und/oder NSAR), Entlastung, Schiene in leichter Plantarflexion, bei vollständiger Ruptur immer Vorstellung beim orthopädischen Chirurgen

Beachte:

  • Bei Patienten unter Fluorochinolon-Therapie Reduktion der Trainingsintensität während der Einnahme, hoch intensive Übungen sind bis 2 Wochen nach der AB-Therapie nicht erlaubt, danach graduelle Steigerung. Bei Symptomen während AB-Einnahme Ultraschalluntersuchung –> bei Tendinopathiebefund exzentrisches Trainingsprogramm und ev. weitere Massnahmen  

Symptome

  • Leitsymptom: Belastungsabhängige, später auch Ruheschmerzen; meist sind mehrere Gelenke betroffen. Die Handgelenksarthrose tritt zumeist posttraumatisch auf
  • Interphalangealgelenke PIP- (Bouchard) und DIP-Arthrose (Heberden): Schmerzen, Schwellung, Knötchen, Bewegungseinschränkung, Instabilität
  • Rhizarthrose (Daumensattelgelenk): Im Anfangsstadium meist nur belastungsabhängige Schmerzen. In späteren Stadien Ruheschmerz, ev. in andere Bereiche ausstrahlend.
    Schwellung und Kapselschmerz bei Druck auf Sattelgelenk oder krepitierender passiver Bewegungsschmerz. Begleitend oft auch Parästhesien aller Finger (DD: Karpaltunnelsyndrom)

DD rheumatoide Arthritis

  • Meist symmetrischer Befall mit Synovitis von MCP-, PIP- und Handgelenken, begleitet von Morgensteifigkeit über 1 Stunde, volarer Handgelenksbeugeschmerz. Typisch: Ulnardeviation der Langfinger und noch recht gut erhaltene Beweglichkeit trotz starker Schwellung

Röntgen

  • Ev. zur Differentialdiagnose Arthritis

Therapie

  • Bei Schmerzen und Bewegungseinschränkung, fast immer konservativ (Paracetamol, NSAR)
  • Ergonomische Anpassung von Alltagsaktivitäten

Rhizarthrose

  • Behandlung mit Wärme, Manualtherapie, Ruhigstellung des Gelenkes durch Anlegen einer Manschette oder einer Schiene. Intraartikuläre Steroidinjektionen können lange Beruhigungsphasen zur Folge haben
  • Operation: Resektionsarthroplastik, zumeist mit autologem (Sehnen-)Interponat

Ätiologie

  • Chronisch-degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette bis zu spontanen Rupturen, gefördert durch enge räumliche Verhältnisse
  • Durch Unfälle, speziell von Kontusionscharakter, reissen gesunde Rotatorenmanschetten nicht, es können jedoch vorbestehende Schädigungen verschlechtert werden
  • Impingement-Syndrome können auch bei der Tendinitis calcarea oder bei banalen Reizungen der subacromialen Bursa auftreten

Symptome

  • Bewegungsunabhängiger Schmerz mit einem schmerzhaften Bogen zwischen 70 ° und 110 ° seitlicher Abduktion, bei Bursitis auch in Ruhe und speziell nachts
  • Schmerz bei Druck auf den vorderen coracoacromialen Bogen
  • Je nach Schweregrad der Rotatorenmanschettenschädigung Missverhältnis zwischen aktiver und passiver Beweglichkeit der Schulter
  • Bei isolierten subacromialen Manschettenschädigungen ist die passive Beweglichkeit frei (bei Omarthrose und retraktiver Capsulitis besteht dagegen stets eine passive Einschränkung in Rotation und Elevation)
  • Subacromiale Infiltrationen mit Lokalanästhesie (mit oder ohne Steroidzusatz) von der Seite her eingebracht, können die Diagnose eines subacromialen Konfliktes rasch erhärten (nach wenigen Minuten verschwindet der schmerzhafte Bogen)

Therapie

  • Subacromiale oder intraartikuläre Infiltrationen mit Steroidzusatz und physiotherapeutische Massnahmen
  • Wenn bei funktionell weitgehend intakter Manschette diese Massnahmen längerfristig keinen Erfolg bringen, ev. Défilée-Erweiterungen erwägen
  • Bei funktionell relevanten Manschettenschädigungen rechtzeitig rekonstruktive Möglichkeiten der Sehnenplatte erwägen
  • Häufiger bei Frauen (35–55 J.). Ätiologie unbekannt. Stets selbstlimitierend (innert ca. 1 Jahr)

Therapie

  • Physiotherapie
  • Glenohumerale Injektionen von ventral her mit einer Mischung von 1 cc Steroid und 9 cc Lokalanästhetikum können die physiotherapeutische Behandlung ermöglichen oder erleichtern

Symptome

  • Klinisches Bild eines seitlichen „painful arc“ oft kombiniert mit schmerzhafter passiver Beweglichkeit in Abduktion und Rotation. Meist bei Frauen im mittleren Lebensabschnitt, selbstlimitierend

Diagnostik

  • Ap-Aufnahme der Schulter

Therapie

  • Gutes Ansprechen auf subacromiale Steroidinfiltration. Needling, Stosswellentherapie, Spülungen, operative Kalkherdentfernung allenfalls bei Therapieresistenz

Symptome

  • Stechende Schmerzen seitlich am Ellbogen
  • Bei Bewegungen oder Streckung des Unterarmes flammt der Schmerz auf
  • Der Sehnenansatz der Unterarmmuskeln am Oberarm ist druckschmerzhaft

Diagnostik

Epicondylitis lateralis („Tennisellbogen")

  • Lokaler Druckschmerz über Epicondondylus lateralis und proximalen Extensormuskeln
  • Schmerzauslösung bei Handextension gegen Widerstand – mit Ellbogen in max. Extension

Epicondylitis medialis („Golferellbogen")

  • Lokaler Druckschmerz über Epicondylus medialis und proximale Handflexoren
  • Schmerz bei Handflexion gegen Widerstand – mit Ellbogen in max. Extension
  • Schmerz bei passiver maximaler Handstreckung – mit Ellbogen in max. Extension

Differentialdiagnosen

  • Freier Gelenkkörper (Osteochondrosis dissecans)
  • Entzündliche Arthritis
  • Zervikale Radikulopathie
  • Myofaszialer Schmerz
  • Radialtunnelsyndrom

Therapie

  • Die Epicondylitis ist eine selbstlimitierende Erkrankung (innert 1 Jahr)

Massnahmen

  • Initial Analgesie: Kühlung mit Eis, NSAR oral für möglichst kurze Zeit in geringer Dosierung, topische NSAR sind möglicherweise unwirksam
  • Vermeidung von auslösenden Belastungen, bei Sportlern Korrektur fehlerhafter Technik
  • Physiotherapie: Exzentrische Trainingstherapie zur Stärkung der Handextensoren
  • Epicondylitis-Orthese für 6 Wochen Abbildung UpToDate 2019
  • Schienen sind – ausser ev. in schweren Fällen – nicht zu empfehlen!
  • Bei Schmerzen > 6 Monate bzw. Versagen der konservativen Therapie –> Überweisung zum Orthopäden

Autoren: Dr. med. U. Beise, Dr. med. H. Sajdl

Änderungsdatum: 02/2018

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